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死亡和入伍

尤金的妻子在电话上。她一直在照顾尤金41岁。我据说他的心脏照顾,用两个先前的心脏病发作削弱。我据说是因为他的妻子都是沉重的举重。她确保他应该服用他的药物。她每天都会看着他的体重,当他的体重在一天中的体重爬上超过几磅时,偶尔管理额外剂量的利尿剂。也许最重要的是,当尤金在医院和她身上的东西似乎是错误的时候,她叫我。这是其中一个电话。他们在呃,尤金没有在他通常做的那样对他的利尿剂作出反应,他的呼吸似乎更加努力。呃医生想送他们回家 - 她希望我能体重。别无意,她是对的,尤金需要进入医院。当呃不会给我打电话给我具有急性心脏问题的复杂心脏病患者时,我曾经感到惊讶。不再。

有明显的文化转变对于那些在过去的十年中花了那些在奥尔的任何时间来说都是显而易见的。往往从ER管理和排出的低风险患者,以及专家迅速进入医院的患者的高危患者。这曾经是我年轻的年龄与er的巨大摩擦的源泉,因为我会试图向ER医生解释,患有已知冠状动脉疾病的患者中的每一个胸痛都不值得入场。我很少与er谈话相交。改变了什么?

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为什么大多数人入院风险工具在实践中失败

屏幕截图2014-04-28在5.47.28下午可能可预防的入手是美国医疗保健系统的祸害。

每年数百万患者从医院出院,只能在30,60或90天内返回。

不仅患者,家人和他们的照顾者而导致的,而是医院,保险公司和政府浪费数十亿美元,可以花在其他公共卫生优先事项上。如果临床医生有效,可扩展,及时的方法,则可以避免许多这些入院的大多数,但是对于识别哪些患者的风险最高,但应采取哪些步骤减轻这种风险。

近年来,入院风险评估模型的扩散,但入伍率几乎没有崭露头角。在数据的大多数方法中存在基础缺陷,模型适应性和临床工作流程集成。

许多工具仅依赖于ehr开采的历史患者数据,或者是无法扩展的疾病特定模型,以解决所有入院挑战。依赖于放电收集的数据的模型不足以使临床医生能够采取有意义的行动,并且不容易采用临床工作流程的临床工作。

对于入院风险评估工具来实现有意义和持久的影响,必须以所有成本避免这些普通陷阱。今天,我将解决在试图冒险评估患者时面临的一些数据挑战。

历史数据无法预测未来的入伍

任何已投入股票市场的人,植根于当地的体育队伍,或者与电视节目过去的十个赛季都知道过去的性能让您无法保证未来的回报。超出我们控制的因素,超出了我们预测能力可能导致我们的命运打开一毛钱。

考虑到道琼斯工业平均水平:2007年7月左右有任何投资的人会记住2000年代初牛市的大牛市的无烟乐观和确定性的感受。不幸的是,同样的投资者也最令人愉快地记住此后不久发生的事情,当时2008年的金融危机削弱了万亿美元的财富。

最近对入院风险模型的系统审查得出结论,许多医院仍然在识别基于历史招生,索赔数据和有关患者人群的过时信息的高风险患者的方法[1]。

使用这些旧数据来模拟和预测入类是危险的。随着医院的压力越来越低,减少了再行,这种方法也有变得非常昂贵的风险。请问1958年的布鲁克林道奇斯票挥霍的家伙,或者在1979年将所有资金放入8轨盒的人,或者在2005年开始悍马经销商。

其中任何人都会告诉您,过去的性能数据不仅可以背叛您,但它也可能阻止您认识到您的来源的过时。结果,此数据可能会花费您的财富。

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医院可以生存吗?第二部分

1980年,在芝加哥大学医学院工作,我写了一篇文章 哈佛商业评论 entitled “医疗保健市场:医院可以生存吗?“。本文和遵循的书认为,医院面临着三方存在威胁:

1)外流技术 这将使医生能够以较低的办公室或独立设置成功地与医院成功竞争, 2)后急性技术 这将使目前住院治疗的患者在家中管理 3)迅速增长的管理护理计划 这将“评分”住院护理和讨价还价积极地支付实际提供的护理费用。

我预测未来住院护理的显着下降,并敦促医院积极地分化为行动和急性服务。很多人这样做了。由底特律和犹他州国际卫生保健系统等组织领导的数量较少,也赞助了健康保险计划,并成为今天所谓的“综合交付网络”(IDN的)。

在随后的三十年中,美国医院住院人口普查超过30%,尽管更多的美国人百万分之一。但是,医院的气动服务量增加了三倍,超过了抵消了住院病人的损失;医院行业的总收入差不多十倍。

具有讽刺意味的是,这种动态护理爆炸现在是美国的医疗保健费用远远超过其他国家的主要原因。我们使用的是住院治疗较少的日子比世界上任何其他国家。但正如麦肯锡全球研究所在2008年在2008年展示的那样,除了美国在医疗保健以及其他国家的花费,越来越多的药物价格或我们的多付款人卫生融资制度的贡献之间有三分之二的差异。

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Obamacare’S付款飞行员正在努力证明他们的工作。这里’s Why It’s OK.

当巴拉克奥巴马只是一个为白宫跑的参议员,他告诉了一个医师协会,“我支持患者以患者为中心的医疗家庭的概念”如果他曾经成为总统,则会鼓励该模型。

六年后:使命完成。

近7,000个初级保健实践正式被认可为PCMHS,数以千计的其他提供商采用了一些医院的特征,它使用基于团队的方法来协调护理。虽然在没有奥巴马的情况下,在医疗房屋的运动可能已经进化,但他的健康改革明确奠定了快速采用的基础。

唯一的问题?那里’仍然没有明确的证据表明模型甚至有效。

一个突出的 美国医学协会研究杂志 上个月发现,经过三年,其中一个国家’最大的医疗房飞行员没有’T导致成本较低或显着的护理品质。

“有人认为医疗房屋是一个经过验证的干预’甚至需要测试或精制,” lead study author Mark Friedberg告诉 the 华尔街日报‘s Melinda Beck. “我们的调查结果希望改变这些观点。”

一个 随身陪伴 也令人谨慎谨慎。“是时候用科学严谨和谨慎来取代热情和促进,”Thomas Schwenk写道, “并更好地了解PCMH是什么而不是。”

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最后一些关于入院率的好消息

为什么入院罚款是有争议的

惩罚高等登记率的医院一直存在争议。该计划的批评者认为,随着患者在医院的同时,重新入院几乎没有做,并且主要因病人的病症或患者有多厌恶而导致。入伍方案的倡导者越来越承认,虽然入伍可能无法反映医院内发生的护理质量,但有人应该对出院后患者发生的事情,而医院则是逻辑选择。  虽然争议继续,毫无疑问,公制在这里留下来。今年10月, CMS医院入院减少计划 (HRRP)将在高度入院中增加其罚款从1%到2%的医院报销总额。

到目前为止,CMS专注于患者用三种医疗病症中的一种 - 急性心肌梗塞,肺炎和充血性心力衰竭之后发生的再服用。关于该计划的影响的数据混合:虽然入院率似乎掉落,但处罚似乎是针对护理一些人的医院 最恶劣的患者(学术医疗中心),最贫穷的患者(安全网医院) 而心力衰竭, 一些最好的医院 (死亡率最低的人)。难怪该计划一直存在争议。

为什么手术可能不同

2015年,CMS扩展了该计划,专注于外科手术条件,这提供了一次思考的机会 什么准备测量,减少可预防的人可能需要什么。如果您思考它,手术可能不同。大多数因急性MI,CHF和肺炎承认的患者是慢性病,并在医院中反弹,任何一个住院治疗可能只是一种恶化的慢性疾病(特别是肺炎和心力衰竭)。不是那么外科 - 至少不是主要手术。

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2.使用质量措施战略性地,采用其他质量改进方法,措施下降。

在努力制定广泛的成果措施时,可以成为获得公共责任目标和消费者选择的信息的基础,医疗保险应确保使用绩效措施的使用支持质量改进努力,以满足重要的缺陷,不仅是医疗保险受益人,而是对所有美国人。

CMS的目前对卸货后30天内减少可预防的再生活动的重点是及时,战略使用绩效衡量来解决明显的问题,其中有明显的问题,可以证明实现成功改进的方法[6]。如果不一定是医院金融官员,医生和医院临床员工通常会对减少可预防性的入伍的挑战非常积极回应。

CMS补充了法定任务,为医院提供财务激励,以通过开发向社区医生提供支付的新服务代码来减少入院率,以便为社区医生提供提高作用,以确保更好的患者过渡到医院降低阅览的可能性[7]。 CMS最近宣布,在过去的五年徘徊在18.5%和19.5%之间,Medicare受益人的30天全体入住入院率在2012年最后季度下降至17.8%[8],简单地取得了一些早期的成功使用性能措施作为一种广泛质量改进方法的一部分,以提高离散和重要的质量和成本问题。

但是,这种及时分析了立即卫生政策的问题3“CMS的目前基于价值的购买努力,要求报告不同的有效性和有效性的措施,应替代国家努力减少的战略方法血流感染。“方法并非没有争议。

改善是谦虚的,有些人建议入院率往往是在医院的控制之外,因此CMS的新政策不公平地惩罚治疗最恶劣的病人[9]。虽然手术患者的入院患者主要与可预防的并发症有关,但医疗患者的入手可能与社会经济地位有关。此外,有些人质疑CMS看似简单的入伍率测量的准确性,发现一些医院减少了入学和入院 - 一个理想的结果 - 但不影响入院率计算[10]。本文的作者(R. Berenson)建议了一个非常不同的支付模式,这将奖励医院改善而不是绝对性能,从而解决医院影响入院率的现实,因其控制的因素而有所不同[11 ]。

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反弹效果

在生命结束时,在生命结束时对健康进行稳定的健康的批判性患者,是重复住院的受害者,特别是在被排放到熟练的护理设施(SNF)之后。住院周期是护理协调和放电规划的指标 - 导致患者在对医院的每次“反弹”后才会产生病情。 SNF护理的总支出约为2011年的310亿美元;估计有四名患者中的四分之一在排放到SNF的30天内重新住院。[1]

每次入院都会导致进一步的测试和治疗,更高的医疗费用,最重要的是患者患者。很难想象,患者宁愿从一个医疗保健环境中度过过去几个月的生命,并接受侵略性的干预措施,这对他们的质量和长寿有益。医疗护理的英勇潜力不应损害患者的机会与尊严地死亡。医院不是一个死亡的地方。

经过三天的医院入学入住,Medicare受益人有资格在SNF获得急性护理。 SNF提供熟练的服务,如医疗后或手术后康复,伤口护理,静脉药物和必需品,支持日常生活的基本活动。 Medicare APE A占据了SNF服务的成本,最多100天,共同支付了148美元/天后对患者进行评估 TH. 日。如果患者停止接受超过30天的熟练护理,那么新的三天住院住宿需要符合仍然在原始100天的福利上的分配的SNF护理日。但是,如果患者连续至少停止患者至少60天,则患者曾有资格获得新的100天福利期,后续三天的住院入院。[1]很明显,Medicare SNF福利的资格依赖于住院–其中许多可能是一种形式和不必要的成本来源。

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衡量医院和医生的质量:什么时候足够好?

过去,既不习惯于衡量和审判医生也不练习医生。除了联合委员会(他们有多年的通知和失败罕见)的定期检查外,医院没有公开报告他们的质量数据,支付基于数量,而不是表现。

医生在高中,学院,医学院以及居住和奖学金中忍受了狂欢的争论。但是,它停止了,或者至少习惯了。在29岁的嫩,并通过“董事会”,“我记得救济的感觉知道我的专业工作永远不会再受到他人的判断。

在过去的几年里,所有这些都发生了变化,因为社会已经发现我们的医疗保健“产品”想要并确定引发改善的最佳方式是衡量我们,以公开报告措施,并根据这些措施差异地付款。即使措施往往不是,策略也是声音。

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健康计划aren’工作。三个可以提供帮助的想法。

如果在上个月阅读后,你会被宽恕 健康事务,你得出的结论是,所有的健康计划都无法工作;在其中,文章的举措记录了无数的失败,使患者更健康,省钱或两者。

这是一个耻辱,因为 - 让我们面对它 - 我们 需要 健康计划工作和理论上,他们 应该。所以我宁愿我们弄清楚 如何 让健康工作。似乎行为经济学,技术和网络理论的组合为创建,实施和维持计划提供了一种框架,提供了这样做的框架。

让我们定义我们在谈论的内容。 “健康计划”是各种各样的举措的伞术语 - 从支付吸烟停止,智能手机应用程序,以跟踪您走路多少或者您遵守您的护理计划以及之间的一切。这个术语几乎太广泛宽阔,但现在让我们来吧。

当我们说“健康计划不起作用”,这个词 工作 做了很多,工作。如果健康计划让人更健康但不挽救生命,是“工作”吗?如果它省钱,但不会让人更健康?

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建立更聪明的医院:储存患者的早期和30天入院的可能性之间广泛误解的关系

当人入院时, 保险公司 ’付款率基于 诊断,不是 医院的天数 (known as a “length of stay”)。因此,一旦触发入场,医院就具有重要的经济激励,可以尽快排出患者。我的医生同事习惯了这一点“对待,然后街道.”

不幸的是,患者太快释放可能导致入伍。那’s why I have 与他人同意 基于诊断的支付系统和政策 “no pay” for readmissions 正在跨国公司工作。统一捆绑的付款方式 像这样 似乎是一个很好的开始。

但是’既是理论。什么’科学不得不说?

Peter Kaboli和同事看着基于诊断的支付激励措施与刚刚发表的科学论文中的入伍的可能性之间的推挽关系 内科.

作者使用美国退伍军人管理局(VA)医院’s “患者治疗文件” to examine 停留时间 相对 再裁 在129个VA医院。该样本由1997年至2010年由超过400万次入院和预订(在30天内定义,而不是另一个机构定义)。平均年龄在63.8岁开始,增加到65.5岁,而85岁以上的人数年龄较大从2.5%增加到8.8%。多年来,入学也增长更加复杂,具有较高的持续病态条件,例如肾脏的疾病(从5%到16%)。

随着逗留的长度下降,入伍应该上班,对吗?

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