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上个月我们伤害了多少名患者?从最好的医院学习(但不是太多)

我最近被同事们惩罚了一个过于消极的同事 我在医院护理的作品。他是一个显着的故事,事情发生了很好的事情,它让我想到了很多关于为什么,在某些地方,在别人的时候,事情似乎没有那么多。

他告诉我几个月前,几个月前,回到了来自中国的波士顿后,他开始感到呼吸短暂。当他的心脏病专家说服他被评估时,他发现自己在贝特以色列专业医疗中心(Bidmc),到了一个晚上迟到了。他在几分钟之内进行了三层,在15分钟内有一个EKG,此时对以前的EKGS进行比较。在裁定心脏病发作后,他的ER医生很快就达到了CT血管造影。

该测试,在他最初到达ER的一小时内完成,揭示了他呼吸急促的原因:他有一个大的马鞍肺栓塞。他立即在IV肝素上开始,并迅速发送给ICU,经历没有延迟护理。他在那里度过了三天,报告了收到关注,专家,始终如一的优质。即使在出院后,他在家收到了两次护理访问,以确保他做得好。在讨论他的经验时,他反复强调他目睹的奇妙沟通和团队合作。出院后几周,他继续变得更好,感受到他收到的优秀护理的好处。

这是我们所有希望的故事。当我听到它时,我不得不说我并不感到惊讶。关于BIDMC有些不寻常的东西。在4,500家医院中报告他们的死亡率 Medicare.的医院比较网站,只有22个(小于0.5%)比预期的所有三个报告的病症更好的死亡率:心脏病发作,充血性心力衰竭和肺炎。而且,我们知道这三种条件上的综合表现是 非常善于预测医院范围的结果,包括肺栓塞的结果。

如果您是患者并深入关心良好的结果,BIDMC似乎是您的好地方。

那么他们是如此特别?他们做了什么不同的?我不知道,特别是他们的所有策略,但我有一些猜测似乎从剩下的休息中区分高表现。并且在一个词中,它是领导力。在过去的几年里,BIDMC已有两首CEO,他们俩都异常致力于实现高质量的护理。这一承诺转化为具有重要区别的实际活动。让我用它实际上意味着什么的故事转移。

几年前,我正在努力提高VA医疗保健品质和安全的战略。作为这项努力的一部分,我在全国范围内调用了主要医疗组织的高级优质领导者。一个呼叫特别令人难忘。因为我承诺匿名,我不会说名字,但这个临床领导人对他的责任非常明确:每个月,他与他的首席执行官讨论了,他开始与三个简单的问题开始会议:“上个月我们伤害了多少名患者?我们有多少患者我们无法提供帮助?我们之前做得好吗?

首席执行官和整个医院对发生的所有可预防伤害和死亡负有责任,而该地方的文化专注于一件事:越来越好。当我在医院看着它们的比较时,他们也有很好的结果,他们经常从跳过群体中获得“a”评级。

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在医学中,更多可能不会更好

在背景中运行的电脑的沉闷似乎随着病人的沉默而变得更响亮。她是一名年轻女性,是我的主要护理患者,寻求另一种胃肠学家的转诊。她的两个城市已经检查过她的腹痛’具有侵入性测试,猫扫描和内窥镜手术的最着名的胃肠科学家。

但她不是’T满足于她的诊断 - 肠易激综合征 - 或推荐的治疗,并希望第三种意见。我试图和她有理由,但却没有说服她。即使我默认并给了她推荐,她也走出了明显不满。我坐在那里听着潮声,感到失望。

医生喜欢被喜欢。他们也喜欢做他们的工作。与其他激励措施,如货币回报,Dwindling,我们从满足患者获得的养殖,以及为他们提供良好的护理是仍然成为医生特殊的。但是让患者保持满意和提供高质量的护理同样的事情吗?更重要的是,患者是否可以讲服他们善意?

政策制定者当然这么认为。事实上,根据实惠的护理法案,医疗保险和医疗保险医院报销现已与患者满意数量相关联。

但患者满意度与护理质量之间的关联远远不直,并且其有效性作为质量的衡量标准尚不清楚。

事实上,一项研究于4月份发表的一项研究,并在约翰霍普金斯医学院进行外科医生,表明患者满意与外科护理的质量无关。和2006年的研究发现患者’他们的护理感知与他们收到的实际技术质量没有任何关系。此外,2012年 UC戴维斯 研究发现,满意度评分较高的患者可能有更多的医生访问,较长的医院保持和更高的死亡率。所有这些数据都可能表明,患者在更好的照顾中等同于更多的护理。

虽然患者及其医生通常具有相似的目标,但情况并非总是如此。作为一名居民,谁没有按照服务的基础支付,我没有动力为患者订购额外测试或额外程序’重新保证。但一项研究发现,在服务费用的基础上支付的医生,因此有一个促进提供服务 - 需要或不提供 - 更有可能提供这些服务(例如 MRI. for routine 背疼)。

最重要的是,另一项研究发现,他们的患者也更喜欢。难道的是,患有背痛的患者的数量是医生访问的最常见原因之一,越来越多地伴随着MRIS和麻醉疼痛药物。

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我回到美国医疗保健

一年半前,我的丈夫, James Morgan,我在法国生活10年后搬回了美国。

我们又回到了更多或更少的踢和尖叫。尽管我们与它争吵,我们已经离开了足够长的时间来失去一些美国文化,并更喜欢欧洲的生活方式–每个美国国外都有一些争吵。我发现了我是一个天生的外籍人士,我的东西’d怀疑我的整个成年生活—当我19岁的时候,我的第一次去欧洲–but hadn’T.直到我的年轻女儿毕业于高中。吉姆和我都是作家,我’D想到了他的一本书的想法(追逐马蒂斯)将我们带到法国,我的意图是让我们留在那里。

但有些东西我们’d留下了10年的左侧’d消失了需要倾向于—生活叫我们回来了。如果真相所知,我觉得法国落后于世界,而且她无法改变是光栅。巴黎被困在她永久性的冒泡之美中,而在那里没有什么新鲜事。这个城市我爱的比其他任何人都在失去了与Picasso,Matisse和其他艺术家推动前锋的艺术活力 丢失一代 在20世纪早期采取和促进,何时 马尔科姆·凯利 wrote his classic 流亡’s Return.

世界大战有一段时间瘫痪的法国,她脚下了。但是法国人这么好的是过去—不是现在或未来—在我们的数字全球社会中,这甚至更勇敢。法国拒绝改变以可想而知的各种方式定义了Gallic国家,而几个世纪以来的大文化庆祝是我们所爱的—并且也将它们放在国际包装的后部。

除此之外— their 世界第一 (由世界卫生组织决定)医疗保健系统。

我最害怕回到美国的事情之一,不得不处理一个令人尴尬的国家残骸的医疗保健系统。

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最后一些关于入院率的好消息

为什么入院罚款是有争议的

惩罚高等登记率的医院一直存在争议。该计划的批评者认为,随着患者在医院的同时,重新入院几乎没有做,并且主要因病人的病症或患者有多厌恶而导致。入伍方案的倡导者越来越承认,虽然入伍可能无法反映医院内发生的护理质量,但有人应该对出院后患者发生的事情,而医院则是逻辑选择。  虽然争议继续,毫无疑问,公制在这里留下来。今年10月, CMS医院入院减少计划 (HRRP)将在高度入院中增加其罚款从1%到2%的医院报销总额。

到目前为止,CMS专注于患者用三种医疗病症中的一种 - 急性心肌梗塞,肺炎和充血性心力衰竭之后发生的再服用。关于该计划的影响的数据混合:虽然入院率似乎掉落,但处罚似乎是针对护理一些人的医院 最恶劣的患者(学术医疗中心),最贫穷的患者(安全网医院) 而心力衰竭, 一些最好的医院 (死亡率最低的人)。难怪该计划一直存在争议。

为什么手术可能不同

2015年,CMS扩展了该计划,专注于外科手术条件,这提供了一次思考的机会 什么准备测量,减少可预防的人可能需要什么。如果您思考它,手术可能不同。大多数因急性MI,CHF和肺炎承认的患者是慢性病,并在医院中反弹,任何一个住院治疗可能只是一种恶化的慢性疾病(特别是肺炎和心力衰竭)。不是那么外科 - 至少不是主要手术。

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An “F” for Quality

大量的老年人从医院过渡到疗养院。通常,在他们准备回家之前,旧的住院患者需要熟练的护理护理。在其他情况下,需要住院治疗的护理家庭患者正在返回养老院。年龄较大的患者及其家人肯定希望医院和护理家之间的巨大沟通能够确保无缝过渡。

但是一个相当令人惊叹的 美国老年教育协会杂志研究 建议医院与护理家之间的沟通质量是可怕的。该研究由威斯康星大学的研究人员领导,包括护士研究员, 芭芭拉国王博士 and Geriatrician 艾米博士.

作者在熟练的护理设施中进行了27个前线护士的采访和焦点小组。这些护士指出,非常困难的过渡是常态。可悲的是,当被要求提供良好过渡的细节时,任何护士都无法想到一个例子。

大多数护士都觉得他们对医院的患者发生了无能为力。他们缺乏有关他们患者的重要细节’临床状态。问题并不是患者伴随着患者的纸张工作。事实上,护士经常收到纸张工作的舞会,通常超过80页。问题是,论文的工作通常充满了无意义的痛苦,如手术流程表,这些流程表很少涉及实际发生的事情。

经常转移信息有错误,与在转移之前被告知的设施发生冲突,缺乏有关药物准确的准确信息。

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#MomInHospital

几周前,一个中年男子决定 关于他母亲的疾病的推文 从她的床边。推文去了病毒,成为国家对话的主题。当然,这个人是NPR ancorman Scott Simon,他对他母亲的疾病和最终死亡的思考是令人痛苦的,有洞察力的,并且值得你的时间。

同样的日子,而不知道西蒙的实时报告,我也发现自己关心我住院的母亲,我做了同样的决定 - 到 从床边推进。 (与Simon的妈妈一样,我的妈妈不太明白Twitter是什么,但值得信赖她的儿子,这是一个很好的事情。)在四天住院期间与我的母亲在一起,留在窗户进入实际工作的窗户我自己的医院,我在哪里练习了三十年,并进入了医院护理和患者安全的世界,我的专业激情。在这个博客中,我将利用140个字符的限制来探索我学到的一些课程。

第一个背景。我的母亲是一个令人愉快的77岁女性,与我的83岁的父亲在佛罗里达州博卡拉顿生活。她一生都一直都是健康的。两年前,肺结核随后被诊断为癌症,她经历了右下叶片,这让她轻微的呼吸短暂,但具有相当良好的预后。在她的左下肺部是另一个小结节;现在也被串行扫描随后正在接下来。虽然该剩余的结节可能是癌症,但它不会在宠物扫描上点亮,也不会在一年内生长。所以我们继续跟踪它,带着交叉的手指。

不幸的是,在一年前从她的肺手术恢复挑战后,大约一年前妈妈开发了一个  小肠梗阻 (SBO)。对于那些不是临床的人来说,这是生活中最痛苦的事件之一:肠道,被封闭,开始膨胀,因为它的内容备份,最终导致顽固的恶心和呕吐,令人难以忍受。肠梗阻在“处女”腹部是罕见的 - 绝大多数病例由瘢痕组织(“粘合”)产生的瘢痕组织(“粘接”)在前面的手术后形成。当然,在我母亲的情况下,我们担心SBO是转移性肺癌的结果,但调查只显示瘢痕组织,可能是几十年早些时候完成的子宫切除术。

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八月的普通星期日在典型医院的平均护理

自行车道:

在一个温暖而阳光明媚的8月星期天,我在闪亮的海上自行车道上与我的孩子滚动。在旅行中九里,我击中了一棵树,飞行,着陆在我的肩膀上。我可以立即讲述一些错误 - 我无法移动我的胳膊,是我生命中最痛苦的。感觉我的左肩,很明显,我已经脱臼了。接下来发生了什么事是我收到了我生命中的一些最好的照顾 - 不幸的是它不是来自我们的医疗保健系统。

当我躺在自行车道上,几乎每个人都停了下来,问他们如何提供帮助。一位儿科肾脏学家提供了将我的肩膀撞回到位。我拒绝了。这对两人斜倚的自行车上的这对美妙的夫妇停了下来,坚持将我踩到医院。我们远离这条路,知道叫救护车并不简单。所以我坐着左臂晃来晃来晃来痛苦的痛苦,而大卫骑自行车到法尔茅斯医院。这是一个20分钟的乘坐山坡,山上非常陡峭。大卫在他听到我发誓和Wince时,在路上的每一个撞车后道歉。

急诊室:

我们终于用了呃,讽刺意味着,我的护理停止了这么精彩。

它开始得很开心 - 一个分类护士看到我走在困难的胳膊上。她给了我一个轮椅,把我带到了分光。我解释了发生的事情,给出了我的名字,出生日期,并将痛苦描述为我生命中最严重的痛苦。然后我被关闭到注册,我被要求重复 所有相同的信息。它感到超现实:我已经移动了10英尺,但不知何故,我的信息没有跟进我。登记人毕竟问我问题。最初,相同的是:姓名,地址,电话#等等,我的社会安全号码(大概是如果我不支付我的账单,他们可以跟随我),我的初级保健医师的名字,他的地址,他的电话#,我的保险状况,我的保险#,我的保险卡,我的紧急联系人,他们的地址和电话#等等。

我告诉她,我正在痛苦痛苦和需要的帮助。她说,更多问题。她需要完整的注册。

我被传染放射学,坐在走廊里,因为令人痛苦地呻吟着。我找不到舒适的位置。六七人走路 - 随着他们听到我的呻吟,他们会往下看,走得更远。 X射线技术专家避免了目光接触。很难 - 我在她的房间外。最后,如果她可以提供帮助,我问了一个路人。她停止了惊讶(我一定有响起的人)。她看着我。然后她进入了X射线套件。几分钟后,第二次技术专家出来,看到了我的胳膊,是第一个承认我的手臂看起来痛苦的手臂。他告诉我,呃很安静,他会立刻让我。

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对齐医师激励措施’t Do It

我的妻子玛丽和我最近有一系列清晨呼吁提醒我们玛丽妈妈的健康状况下降,他在90年代。那周后她去世了。我们受到了悲伤,令人悲伤,但她在旧金山的家里和她的家里尊严地忍受了尊严和良好的照顾。

十年前,我们收到了一个非常不同的清晨电话,关于我父亲。爸爸在家里堕落了一个健康和健康的72岁。假设他有一个中风,护理人员带他去了一个神经外科专业的医院,而不是大学创伤中心。这一决定被证明是致命的。

当时西雅图的医生,我刚刚到达第二天在呼吸机上的重症监护室中找到爸爸。爸爸的头CT揭示了一种巨大的颅内出血。爸爸还对额头上有很大,明显的挫伤。

第二天,医生要求从呼吸机中删除爸爸。那天晚上他去世了。我们的死亡深刻地摧毁了他收到的护理。

我们的家人对责任或诉讼不感兴趣。然而,我们想要答案:为什么爸爸没有从秋天造成创伤伤害?他不应该及时手术来缓解出血的压力吗?什么地方出了错?

I’过去十年来寻找关于如何改善医疗保健的问题的答案,为自己和无数的其他人寻找答案。我荣幸地与许多人推向高价值的人一起工作 罗伯特伍德约翰逊基金会(rwjf)和其他地方。

We’努力寻找解决方案。我们都得到它:医疗保健问题是一个大,复杂的一个没有银弹答案。尽管如此,我们仍然具有令人难以置信的进展,因为rwjf 对质量倡议的对准力 其中社区联盟致力于提高保健价值。

我们正在寻找帮助我们所有人做出更聪明的医疗保健决策的方法。我们正在帮助医疗保健专业人员改善,患者和家庭更积极主动。我们正在探索关怀的价格和成本,以及使用技术自动化医疗保健信息的方法。

重要的是,我们正致力于对卫生保健专业人士需要支持和提供优质的激励措施。我们强烈认为,除非我们奖励伟大的结果,否则我们不会得到它们。这意味着支付改革,专注于寻找废物的人的金融激励,解决安全问题,维持改善,以及最重要的,创新,以节省更多的生命。

但是进行金融激励措施,促进和奖励行为工作吗?

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医院的崛起

适合医疗保健?

莎拉琼斯是当代医疗保健的异常。尽管医师,医院和保险公司之间存在转移,但她一直在20多年的同一个医生的照顾。在这段时间内,患者和医生彼此了解并发展了一种良好的关系。琼斯夫人始终认为,如果她需要录取医院,这种关系将支付大股息,确保她的医学决策将基于长期熟人和强大的相互理解。

当可怕的一天来到她最终需要住院护理时,她的希望被破坏了。她的医生向她解释说,他不再看到住院患者。相反,她将照顾一支名为医院的医生团队。当她到达时,医院介绍了自己,并告诉她,她将成为负责她的护理的医生,而同事则会在OFF时段负责。与她的常规医生不同,谁每天只有一次或两次,医生总是在房子里,并准备解决她的需求。

琼斯夫人感到惊讶,失望的是发现她的主要医生不会参与她的医院护理。她一直认为她能够依靠他们的长期关系,以律师和支持。她想象如果她面对一些非常重要的决定,例如是否要继续进行风险运作或如何管理自己的生活终止关怀,那么知道她可以依靠一个巨大的差异她知道的医生。相反,她的医院医师是一个完整的陌生人。

琼斯夫人的经验远非独特。在过去的15年左右,医学已经看到了医生的诞生,这是一种只关心住院患者的新生医师。现在有超过30,000多名医生。从患者的角度来看,这种医生提供了许多优势。在许多医院,医院医学的专家总是值班,日夜。此外,由于这些医生只在医院工作,他们往往更熟悉医院的标准程序,信息系统和人员。

不难看出为什么医院医学可能对年轻的医生这么有吸引力。有一件事,它以高度控制的工作时间为它们提供了高度的控制。它们在常规时间上搬运,并在这些时间以外的患者关怀责任。此外,他们通常由医院雇用,这意味着他们不需要参加自雇医生面对的一系列实践管理问题。他们还可以专注于急性护理,医院医学,避免与慢性病患者长期护理相关的挑战。

一些非医院医生也发现医院医学的兴起很有吸引力。他们每天都不需要前往一个或多个医院,以便看到患者,这需要相当长的时间并产生很少的收入。他们不需要如此努力地依靠医院手术和技术的变化,这通常因机构而异,以及获得医院医疗人员特权的要求。最后,他们可以将它们的能量集中在门诊护理中,避免了与住院治疗相关的更敏锐的危及生命和复杂的情况。

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提供者持有责任。为什么不技术供应商?

随着医疗保健从服务费转移到价值的费用,医院和医生越来越多地对政府,付款人和患者的结果负责。从历史上看,提供商组织只能满足绩效标准,以获得绩效奖金或医院认证,但随着负责任的组织(ACO),有意义的使用和其他计划的到来,现在就是根据护理质量付款而不是服务数量。

健康信息技术(命中)系统能够跟踪医师行动并将结果降至个人患者水平,并允许组织密切监察给定医师的质量水平。这些相同的工具应该能够监控那些在那里支持这些临床医生的供应商的表现。例如,对于患者参与解决方案,例如,供应商声称他们可以帮助改善肝脏分数,治疗依从,患者结果,降低成本,但没有证据表明可以备份。

供应商应该愿意承诺他们的患者参与承诺,目前显示出现改善的结果并面临一些财务风险,以便未能提供。

全球问责制

由于患者订婚被列入Medicare和Medicate解决方案的有意义使用电子健康记录计划的中心,因此它已成为流行的流行语。每次打户主都声称提供工具,以协助提供商具有这种重要的临床质量问题,但没有人持有任何责任的人。

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