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为什么健康结果数据应直接送回前线

飞行Cadeucii.我第一次遇到我的内部医学员工之一,他告诉我们的团队他只有一个规则:

“我们的团队必须在入场期间联系患者的家庭医生,告知他或她在出院后适当的患者的情况和计划。”

如果您与任何医院医生或家庭医生交谈,他们几乎肯定会同意医院和社区之间的这种类型的一体化对于减少可避免的ER访问,入门和改善其他主要健康结果至关重要。更简单地放置,这只是善意。

因此,您会认为在医院入学期间联系患者的家庭医生将是护理标准– but it’s not. 没有规则或期望;相反,它只是做的事情。

我不是在这里批评那些做或不采取某种方式的医疗保健提供者。我相信一些提供商有许多最好的做法,其他人没有,反之亦然。

也就是说,我不认为我们可以否认苛刻的事实:知道需要以较低的成本提供更高质量的护理。我们知道有足够的答案开始实施。

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华尔街可以教导有关目标和测量的医疗保健

糖尿病曲线

卫生保健行业应该钦佩华尔街资本家的一件事是他们能够定义目标并衡量他们在实现其目标方面的方式。大多数人都同意资本主义的目标是利润(说不是这是什么 右边或不是)。使用标准化的会计规则的标准语言,该目标的措施是合理的。这些标准化的规则使一个企业与其他金融比率(例如,利润率,资本回报率,资产返回等)进行比较另一个企业。当涉及规则和数据的规则和数据来计算财务比率时,决定投资的内容变得相当简单 - 您投资于在最短的时间内推动最高利润的机会。

医疗保健的目的是什么?我们中的许多人会说这是健康。但是,如果是这种情况,我们已经腐烂了资源分配器。例如,服用糖尿病。 2011年,美国有超过6000万的护理活动与糖尿病有关。每集的成本在下面的图表上绘制。它清楚地表明(毫不奇怪)你得到的病人,你的护理越昂贵。这并不是说我们不应该花在非常病的患者身上。它所表明的是,虽然我们说我们重视健康,但我们实际上选择花钱对疾病。


旨在旨在瞄准健康(与疾病)的医疗保健系统,并有效衡量对该投资的回报?这是一些想法:

1-      研究衡量健康的共同语言 (以及卫生投资回报)​​ - 具有发达的资本市场的教会几乎总是有一个监管机构,对金融测量和报告进行标准化语言。在美国,该监管机构是证券交易委员会,标准化语言普遍接受会计原则(GAAP)。 Regina Herzlinger教授 哈佛商学院的主张为医疗保健衡量和报告提出了“秒”。我们加入她的合唱倡导这一点,作为批判性的基础需求,使其提高进展。

2-      创建赚钱的商业模式 (而不是疾病) - 患者有 工作要做 与健康和疾病有关。不幸的是,在美国提供商By and Mander只能支付治疗疾病,因此创建真正专注于健康的企业的激励已经很低。这是随着新的支付模型和技术的出现而变化,如远程医疗,远程监控和预测分析。我们鼓励企业家们努力追求商业模式,提供商可以独立于生病护理赚钱。

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准备好:超越基于价值的护理的字母表汤

屏幕截图2014-06-19 11.04.40 AMACO,MSSP,BPCI,HIE,CQM,P4P,PCMH,YADDA,YADDA,YADDA ......描述改变P的首字母缩略词的LITANAN&D(对不起,付款和交付)模型有时可以麻痹感官。但是允许最新的医疗保健行话将你带入一个缩略词引起的昏迷,我认为是一个新的ICD-10代码 - 因为当你抢出时,世界可能看起来很多不同它。

存在小辩论,即美国医疗保健系统需要从门牙医学转变为基于价值的护理,从主要的服务费用支付模型到一个强调人口健康的问责制。当然,这不是一个新的概念,因此最大的挑战与我们到达那里的最大挑战。正如许多怀疑论者所说,同样的动态都存在于 - 不可持续的医疗保健成本和对我们的资金的价值太少 - 因此,塔拉米的问题出现了:为什么这一时代与所有其他时代不同?

  1. EHRS完全改变了播放领域
  2. 表现比较表现的报告现在嵌入到交付系统中
  3. 我们了解患者参与的中心地位
  4. 今天的激励奖励更大的问责制和价值

与例如20世纪90年代相比存在的环境相比,有一些根本的差异,当时一些专家认为受管制保健将改变医疗保健系统的潜在成本结构。大多数提供商现在已经实施了电子健康记录(EHRS),越来越多的数量是 - 或者很快将是第2阶段“有意义的使用” - 能够跨网络和供应商边界交换临床数据。质量测量将用于持有提供商的预期责任征收root,并且大多数医疗保健组织定期向公共和私人付款人,购买者和独立认可机构向公共和私人付款人提供标准化的绩效数据。提供者越来越认识到,他们在人口健康管理中的成功涉及他们在合作关系中有效地与患者有效地参与的能力。

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秒为医疗保健?

如果您曾尝试根据公开可用的绩效措施选择医生或医院,您可能会感到不堪重负,而且由您在网上找到的内容困扰。医疗保险和医疗补助服务的中心,医疗保健研究和质量,联合委员会,跨越式集团和国家质量保证委员会,以及大多数国家和营利性公司,如健康 美国新闻和世界报告,所有提供各种措施,评级,排名和报告卡。医院甚至正在生成自己的措施并在其网站上发布他们的表现,通常没有验证其方法或数据。

这些措施的价值和有效性很大,尽管它们的准确性很少公布。即使方法论是透明的,临床医生,保险公司,政府机构和其他人经常不同意是否准确表明护理质量。一些公司的方法是专有的,与许多其他公开的措施不同,国家质量论坛尚未审查一项赞同质量措施的公私组织。

根据您的样子,您经常会在特定机构的护理质量上获得不同的故事。例如,17家医院都没有列入 美国新闻和世界报告联合委员会在2010年作为最高表演者在2010年的综合评分中获得了至少95%的主要进程措施的“最佳医院荣誉”。最近 政策论文Robert Berenson,罗伯特伍德约翰逊基金会的城市研究所,Harlan Krumholz的研究员,我呼吁测量剧烈变化。 (谢谢 医疗保健博客 最近突出显示此分析。)

我们制定了几项建议,包括更多地关注测量死亡率和感染等结果而不是过程(例如患者是否接受推荐的治疗)或护理结构(例如,ICU是否在与关键护理专家周围的时钟工作人员)。我们敦促措施在组织层面而不是临床医生水平,以反映安全和质量是个体临床医生的护理送货系统的产品。我们提出了对衡量“基础科学”的投资,以便我们更好地了解如何设计好措施。您可以在分析中阅读这些和其他建议。

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保健的七项政策建议’s New Era

有一种共识,测量性能可以有助于提高美国医疗保健的价值。在特定的临床区域,如心脏和重症监护,测量与在过去二十年中,提供者对基于证据的策略和患者健康成果的重要改进有关。也许最重要的是,措施改变了卫生保健的文化,更好,越来越多的临床实践可以和应该客观地评估。

尽管如此,我们在本文的全长版本中争论,美国保健保健质量的实质性缺点。此外,绩效测量的增长已经伴随着对可用措施集的科学严谨,透明度和限制的担忧,以及如何使用措施来提供适当的激励措施来提高性能。

挑战是识别目前使用措施的限制,以便建立更强大的基础设施,以支持责任增加的目标,更明智的患者选择和质量改进。在下文中,我们提供七项政策建议,以实现绩效衡量的潜力。

1. 果断地从测量过程转移到结果。

由于成果措施更好地依赖更多地依赖于成果措施,因此成果措施更好地反映了患者和提供者对其有兴趣的影响。建立有效的结果措施构成了大量挑战 - 包括有必要对患者的基线进行风险危险的必要性。健康状况和风险因素,确保数据有效性,识别监控偏差,并使用足够大的样本尺寸来允许正确的性能推断。

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2. 使用质量措施战略性地,采用其他质量改进方法,措施下降。

在努力制定广泛的成果措施时,可以成为获得公共责任目标和消费者选择的信息的基础,医疗保险应确保使用绩效措施的使用支持质量改进努力,以满足重要的缺陷,不仅是医疗保险受益人,而是对所有美国人。 CMS的目前对卸货后30天内减少可预防的再生活动的重点是及时,战略使用绩效衡量来解决明显的问题,其中有明显的问题,可以证明实现成功改进的方法[6]。 阅读更多.

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7.任务单一实体,具有定义测量和报告质量和成​​本数据的标准。

有一足的医疗保健质量数据被推向公众,但没有规定,以确保公开呈现的准确性。卫生保健行业缺乏质量措施如何应在公共报告或绩效举措中使用的有效措施的标准,尽管已经提出了一些标准。

NQF在审查和批准提出的拟议措施的情况下做好,但缺乏建立明确的定量标准的权力,这些标准将广泛适用于履行绩效措施。但是,如前所述,许多信息经纪人在没有透明度的情况下公开报告提供商的性能,而不会满足基本有效标准。事实上,即使是CMS,它也有助于支持NQF在经济上支持NQF,所采用了没有经历过NQF审查和批准的医生质量报告系统的措施。国会现在正在考虑“SGR废除,”或可持续增长率立法,这将使CMS直接与专业社团一起工作,以制定措施和测量标准,这可能是不需要NQF审查和批准[30]。

没有行业标准,付款人,政策制定者和提供商经常在拔河中刺激;随着付款人和政策制定者断言现有措施足够好,提供者争论他们不是。最常见的是,两方面都没有关于实际竞争措施的良好数据。最重要的是,公众缺乏有关质量,特别是结果和成本的有效信息。

实际上,大多数质量测量工作都努力寻找科学声音的措施,以便使用有限的资源实现。不幸的是,经常是可行性胜过声音科学。在没有有效措施的情况下,估计所提供的护理质量的偏见可能与与绩效相关的风险和奖励成比例地增加。结果是,医疗保健组织的焦点可能会因改善护理而改变,以“良好”吸引业务。此外,减少测量负担的尽责努力已经严重影响了许多质量措施的有效性,使一些几乎毫无意义,甚至误导。不幸的是,由于数据收集方法的报告有限,偏差通常仍然是不可见的,这些方法产生了已发布的结果。简而言之,保健质量的测量既不是标准化也没有始终如一地准确可靠。

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5.使用测量来促进快速学习保健系统的概念。

促进绩效衡量的举措需要伴随支持改善护理。质量措施数据不仅应该在技术上是正确的,而且应该组织起来,使他们的传播是一种帮助质量改善活动的资源。因此,质量测量应仅被视为学习保健系统的一个组成部分,也包括推进质量改进的科学,建立提供者提高护理,透明报告绩效和创建正式问责系统的能力。

有几种策略使质量措施数据更加可操作,以便质量提高。例如,对于公开报告的结果措施,CMS提供了医院,其中包含包含在计算中的患者的列表。由于结果可能会出现在医院外部的死亡率和其他医院的入院,因此这些信息往往超出了医院已经可用的。这些数据为提供商提供调查为单个患者提供的护理的能力,这反过来可以支持各种质量改进的努力。

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4.通过护理和患者报告的结果来测量患者体验,如本身的结尾。

绩效测量通常常常通过过度关注临床护理的技术方面,从一类药物进行特定测试或处方的技术方面 - 这可能完全忽略了患者的护理的角度。此外,许多患者,即使是成功的治疗,也经常感到不尊重。患者不仅关心护理结果,还要和他们的个人经验。

患者体验中有明显的异质性,并且对患者需求和价值的关注质量可以影响他们的过程,无论是短期临床结果都受到影响。有些患者的功能和强度迅速恢复,最小或无症状。其他患者可能会显着损害,生活在函数下降,大量疼痛和其他症状下,并且具有明显减少的生活质量。假设这两组患者具有类似的结果,这将是令人难以置信的,因为它们避免了诸如死亡或入伍的不利临床结果。

在推荐专注于测量结果而不是护理程序时,我们考虑调查或其他方法,以获得患者的视角,他们认为他们被认为是这种结果的重要组成部分。当适当设计和管理时,患者体验调查提供了稳健的质量衡量标准,并可以捕获与护士和医生的焦以沟通的患者评估[24]。而虽然患者报告的措施似乎与更好的结果相关,但我们认为他们值得收集和致力于改善自己的权利,无论是否更好的经历与改善的临床结果相关[25]。

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2.使用质量措施战略性地,采用其他质量改进方法,措施下降。

在努力制定广泛的成果措施时,可以成为获得公共责任目标和消费者选择的信息的基础,医疗保险应确保使用绩效措施的使用支持质量改进努力,以满足重要的缺陷,不仅是医疗保险受益人,而是对所有美国人。

CMS的目前对卸货后30天内减少可预防的再生活动的重点是及时,战略使用绩效衡量来解决明显的问题,其中有明显的问题,可以证明实现成功改进的方法[6]。如果不一定是医院金融官员,医生和医院临床员工通常会对减少可预防性的入伍的挑战非常积极回应。

CMS补充了法定任务,为医院提供财务激励,以通过开发向社区医生提供支付的新服务代码来减少入院率,以便为社区医生提供提高作用,以确保更好的患者过渡到医院降低阅览的可能性[7]。 CMS最近宣布,在过去的五年徘徊在18.5%和19.5%之间,Medicare受益人的30天全体入住入院率在2012年最后季度下降至17.8%[8],简单地取得了一些早期的成功使用性能措施作为一种广泛质量改进方法的一部分,以提高离散和重要的质量和成本问题。

但是,这种及时分析了立即卫生政策的问题3“CMS的目前基于价值的购买努力,要求报告不同的有效性和有效性的措施,应替代国家努力减少的战略方法血流感染。“方法并非没有争议。

改善是谦虚的,有些人建议入院率往往是在医院的控制之外,因此CMS的新政策不公平地惩罚治疗最恶劣的病人[9]。虽然手术患者的入院患者主要与可预防的并发症有关,但医疗患者的入手可能与社会经济地位有关。此外,有些人质疑CMS看似简单的入伍率测量的准确性,发现一些医院减少了入学和入院 - 一个理想的结果 - 但不影响入院率计算[10]。本文的作者(R. Berenson)建议了一个非常不同的支付模式,这将奖励医院改善而不是绝对性能,从而解决医院影响入院率的现实,因其控制的因素而有所不同[11 ]。

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1.从测量过程果断地移动到结果。

由于成果措施更好地依赖更多地依赖于成果措施,因此成果措施更好地反映了患者和提供者对其有兴趣的影响。建立有效的结果措施构成了大量挑战 - 包括有必要对患者的基线进行风险危险的必要性。健康状况和风险因素,确保数据有效性,识别监控偏差,并使用足够大的样本尺寸来允许正确的性能推断。我们相信致力于生产准确和可靠的结果措施的运作挑战,虽然令人生畏,值得克服。

患者,付款人,政策制定者和提供者都关心护理的最终结果 - 不是提供者可以采用的技术方法来实现所需的成果,并且可能因不同组织而异。成果的公开报告和奖励,而不是护理进程,应使提供者组织从事更广泛的质量改善活动的方法,理想地依靠通过根本原因分析和团队合作而依赖于快速学习,而不是采取可行的一些方便的流程措施但经常解释举例说明了美国医疗保健的结果的变化。

然而,鉴于主要用于支付目的的行政数据的固有限制,甚至在电子健康记录(EHRS)中的临床信息,应考虑到制定国家标准化的结果报告[1]。新的结果报告系统不会简单或便宜,但目前的数据系统可能只是不足以支持准确报告结果。一个例子是报告医疗保健感染的国家医疗保健安全网络系统[2]。

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