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保健的七项政策建议’s New Era

有一种共识,测量性能可以有助于提高美国医疗保健的价值。在特定的临床区域,如心脏和重症监护,测量与在过去二十年中,提供者对基于证据的策略和患者健康成果的重要改进有关。也许最重要的是,措施改变了卫生保健的文化,更好,越来越多的临床实践可以和应该客观地评估。

尽管如此,我们在本文的全长版本中争论,美国保健保健质量的实质性缺点。此外,绩效测量的增长已经伴随着对可用措施集的科学严谨,透明度和限制的担忧,以及如何使用措施来提供适当的激励措施来提高性能。

挑战是识别目前使用措施的限制,以便建立更强大的基础设施,以支持责任增加的目标,更明智的患者选择和质量改进。在下文中,我们提供七项政策建议,以实现绩效衡量的潜力。

1. 果断地从测量过程转移到结果。

由于成果措施更好地依赖更多地依赖于成果措施,因此成果措施更好地反映了患者和提供者对其有兴趣的影响。建立有效的结果措施构成了大量挑战 - 包括有必要对患者的基线进行风险危险的必要性。健康状况和风险因素,确保数据有效性,识别监控偏差,并使用足够大的样本尺寸来允许正确的性能推断。

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2. 使用质量措施战略性地,采用其他质量改进方法,措施下降。

在努力制定广泛的成果措施时,可以成为获得公共责任目标和消费者选择的信息的基础,医疗保险应确保使用绩效措施的使用支持质量改进努力,以满足重要的缺陷,不仅是医疗保险受益人,而是对所有美国人。 CMS的目前对卸货后30天内减少可预防的再生活动的重点是及时,战略使用绩效衡量来解决明显的问题,其中有明显的问题,可以证明实现成功改进的方法[6]。 阅读更多.

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7.任务单一实体,具有定义测量和报告质量和成​​本数据的标准。

有一足的医疗保健质量数据被推向公众,但没有规定,以确保公开呈现的准确性。卫生保健行业缺乏质量措施如何应在公共报告或绩效举措中使用的有效措施的标准,尽管已经提出了一些标准。

NQF在审查和批准提出的拟议措施的情况下做好,但缺乏建立明确的定量标准的权力,这些标准将广泛适用于履行绩效措施。但是,如前所述,许多信息经纪人在没有透明度的情况下公开报告提供商的性能,而不会满足基本有效标准。事实上,即使是CMS,它也有助于支持NQF在经济上支持NQF,所采用了没有经历过NQF审查和批准的医生质量报告系统的措施。国会现在正在考虑“SGR废除,”或可持续增长率立法,这将使CMS直接与专业社团一起工作,以制定措施和测量标准,这可能是不需要NQF审查和批准[30]。

没有行业标准,付款人,政策制定者和提供商经常在拔河中刺激;随着付款人和政策制定者断言现有措施足够好,提供者争论他们不是。最常见的是,两方面都没有关于实际竞争措施的良好数据。最重要的是,公众缺乏有关质量,特别是结果和成本的有效信息。

实际上,大多数质量测量工作都努力寻找科学声音的措施,以便使用有限的资源实现。不幸的是,经常是可行性胜过声音科学。在没有有效措施的情况下,估计所提供的护理质量的偏见可能与与绩效相关的风险和奖励成比例地增加。结果是,医疗保健组织的焦点可能会因改善护理而改变,以“良好”吸引业务。此外,减少测量负担的尽责努力已经严重影响了许多质量措施的有效性,使一些几乎毫无意义,甚至误导。不幸的是,由于数据收集方法的报告有限,偏差通常仍然是不可见的,这些方法产生了已发布的结果。简而言之,保健质量的测量既不是标准化也没有始终如一地准确可靠。

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6.投资测量发展和应用的基础科学。

不幸的现实是,没有责任解决绩效测量科学的专业知识。国家质量论坛(NQF)最接近,虽然在决定是否赞同拟议措施时解决了一些科学问题,但不得授权探索更广泛的问题,以推进措施发展的科学,也不是财务支持或者结构这样做。

需要基础设施来获得国家共识:衡量的是,如何定义措施,如何收集事件的数据和调查,EHRS作为性能来源的准确性,各种措施的成本效益,如何降低数据收集的成本,如何定义关于其准确性的措施的阈值,以及如何优先考虑收集的措施(由收集信息的相对值和数据收集成本)。

尽管研究议程广泛,但几乎没有研究资金来推进绩效衡量的基础科学。鉴于预期广泛使用卫生系统的措施,资金可以是在患者以患者的成果研究所或联邦资助的倡议之后建模的公共/私人伙伴关系,也许是在AHRQ的中心。鉴于预算限制,寻找支持衡量科学的资金将是一项挑战。然而,措施违反的成本和对性能不正确的判断是大量的。

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5.使用测量来促进快速学习保健系统的概念。

促进绩效衡量的举措需要伴随支持改善护理。质量措施数据不仅应该在技术上是正确的,而且应该组织起来,使他们的传播是一种帮助质量改善活动的资源。因此,质量测量应仅被视为学习保健系统的一个组成部分,也包括推进质量改进的科学,建立提供者提高护理,透明报告绩效和创建正式问责系统的能力。

有几种策略使质量措施数据更加可操作,以便质量提高。例如,对于公开报告的结果措施,CMS提供了医院,其中包含包含在计算中的患者的列表。由于结果可能会出现在医院外部的死亡率和其他医院的入院,因此这些信息往往超出了医院已经可用的。这些数据为提供商提供调查为单个患者提供的护理的能力,这反过来可以支持各种质量改进的努力。

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4.通过护理和患者报告的结果来测量患者体验,如本身的结尾。

绩效测量通常常常通过过度关注临床护理的技术方面,从一类药物进行特定测试或处方的技术方面 - 这可能完全忽略了患者的护理的角度。此外,许多患者,即使是成功的治疗,也经常感到不尊重。患者不仅关心护理结果,还要和他们的个人经验。

患者体验中有明显的异质性,并且对患者需求和价值的关注质量可以影响他们的过程,无论是短期临床结果都受到影响。有些患者的功能和强度迅速恢复,最小或无症状。其他患者可能会显着损害,生活在函数下降,大量疼痛和其他症状下,并且具有明显减少的生活质量。假设这两组患者具有类似的结果,这将是令人难以置信的,因为它们避免了诸如死亡或入伍的不利临床结果。

在推荐专注于测量结果而不是护理程序时,我们考虑调查或其他方法,以获得患者的视角,他们认为他们被认为是这种结果的重要组成部分。当适当设计和管理时,患者体验调查提供了稳健的质量衡量标准,并可以捕获与护士和医生的焦以沟通的患者评估[24]。而虽然患者报告的措施似乎与更好的结果相关,但我们认为他们值得收集和致力于改善自己的权利,无论是否更好的经历与改善的临床结果相关[25]。

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3.衡量组织水平的质量,而不是临床医生。

从历史上看,医生被视为医学的领导者,负责患者的护理和结果;在标志性的照片和绘画中,医生被视为一个孤独的英雄的人物。这种观点导致了对个人医生的表现的衡量的自然兴趣。因此,一些信息经纪人,包括美国新闻和世界报告以及许多像华盛顿州的许多城市杂志,提供“顶级医生”的评级,通常主要是在声誉,保证与否。

然而,这种对个人的重点涉及大多数质量措施,并提出了大量的技术挑战。基于系统的护理是作为医疗保健和高质量护理的重要组成部分的关键价值,而个人健康专业人员可以对患者的结果负责,以孤立于其他卫生专业人员及其工作环境令人责任正在成为一个过时的角度。例如,更好的密集护理单位人员配置有时会减轻执行更多程序的外科医生实现更好的结果[21]。

在提供商的沟通和协调方面的沟通和协调是必须通过各种医疗保健环境进行协助患者,其中许多患者有多种条件[22]。对于关注的某些方面,例如诊断错误和患者经验,可能会考虑在各个医师水平的测量。尽管如此,对个人的衡量衡量符合我们在促进团队合作和“系统性”的目标,作为核心保健交付属性。

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2.使用质量措施战略性地,采用其他质量改进方法,措施下降。

在努力制定广泛的成果措施时,可以成为获得公共责任目标和消费者选择的信息的基础,医疗保险应确保使用绩效措施的使用支持质量改进努力,以满足重要的缺陷,不仅是医疗保险受益人,而是对所有美国人。

CMS的目前对卸货后30天内减少可预防的再生活动的重点是及时,战略使用绩效衡量来解决明显的问题,其中有明显的问题,可以证明实现成功改进的方法[6]。如果不一定是医院金融官员,医生和医院临床员工通常会对减少可预防性的入伍的挑战非常积极回应。

CMS补充了法定任务,为医院提供财务激励,以通过开发向社区医生提供支付的新服务代码来减少入院率,以便为社区医生提供提高作用,以确保更好的患者过渡到医院降低阅览的可能性[7]。 CMS最近宣布,在过去的五年徘徊在18.5%和19.5%之间,Medicare受益人的30天全体入住入院率在2012年最后季度下降至17.8%[8],简单地取得了一些早期的成功使用性能措施作为一种广泛质量改进方法的一部分,以提高离散和重要的质量和成本问题。

但是,这种及时分析了立即卫生政策的问题3“CMS的目前基于价值的购买努力,要求报告不同的有效性和有效性的措施,应替代国家努力减少的战略方法血流感染。“方法并非没有争议。

改善是谦虚的,有些人建议入院率往往是在医院的控制之外,因此CMS的新政策不公平地惩罚治疗最恶劣的病人[9]。虽然手术患者的入院患者主要与可预防的并发症有关,但医疗患者的入手可能与社会经济地位有关。此外,有些人质疑CMS看似简单的入伍率测量的准确性,发现一些医院减少了入学和入院 - 一个理想的结果 - 但不影响入院率计算[10]。本文的作者(R. Berenson)建议了一个非常不同的支付模式,这将奖励医院改善而不是绝对性能,从而解决医院影响入院率的现实,因其控制的因素而有所不同[11 ]。

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1.从测量过程果断地移动到结果。

由于成果措施更好地依赖更多地依赖于成果措施,因此成果措施更好地反映了患者和提供者对其有兴趣的影响。建立有效的结果措施构成了大量挑战 - 包括有必要对患者的基线进行风险危险的必要性。健康状况和风险因素,确保数据有效性,识别监控偏差,并使用足够大的样本尺寸来允许正确的性能推断。我们相信致力于生产准确和可靠的结果措施的运作挑战,虽然令人生畏,值得克服。

患者,付款人,政策制定者和提供者都关心护理的最终结果 - 不是提供者可以采用的技术方法来实现所需的成果,并且可能因不同组织而异。成果的公开报告和奖励,而不是护理进程,应使提供者组织从事更广泛的质量改善活动的方法,理想地依靠通过根本原因分析和团队合作而依赖于快速学习,而不是采取可行的一些方便的流程措施但经常解释举例说明了美国医疗保健的结果的变化。

然而,鉴于主要用于支付目的的行政数据的固有限制,甚至在电子健康记录(EHRS)中的临床信息,应考虑到制定国家标准化的结果报告[1]。新的结果报告系统不会简单或便宜,但目前的数据系统可能只是不足以支持准确报告结果。一个例子是报告医疗保健感染的国家医疗保健安全网络系统[2]。

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