经济学

重新定义美国医疗保健的价值

由理查德·厄赫,MD

专家声称我们本可以 更好的准备 当Covid-19 Pandemic在2020年初袭击。年度预算为400-700百万美元,该 战略国民储存 (SNS)旨在响应化学,生物和其他灾害。其80亿美元库存包括在内 13,000名呼吸机 以及有限的个人防护装备,N95面具和医疗用品。这种左派和地方政府争先恐后地争夺了Covid-19大流行加速,许多医院的能力被淹没了。

面对即时和可见的死亡和痛苦,领导者占据了遏制病毒的急剧步骤,“平息曲线”并减轻经济后果。为恢复和刺激包装分配了万亿美元。

这种情景反映了我们对医疗保健的一般方法:慢性资金的公共卫生,其次是高成本和生命丧失。

虽然不是令人震惊的是突然的大流行,数百万美国人每天都有医疗和社会经济挑战奋斗。我们的医疗保健系统旨在在遇到问题时关心这些患者,而不是保持健康。 这产生了一项二分法,其中少数人口花费大部分医疗保健美元,而且很少投入剩余的多数

国家保健支出是 2018年$ 3.6万亿美元或每人11,000美元。 一半的支出 达到5%的人,每人53,000美元;最昂贵的1%平均为116,000美元。这只留下了每人300美元的美国人。数百万人什么都没有。

我们应该花多少钱?从历史上看,每个质量调整的生命年份(QALY)每年50,000美元一直是 接受的门槛,但今天这个数字更高。 我们不能为每位患者分配成本,但了解成本很重要。这突出了我们目前有价值的医疗保健方面 - 以及其他我们应该更多地估计更多。

我们付出了什么

外科医院保持成本 2014年18,500美元 (为非外科入学提供7,900美元),总额为1870亿美元。许多常见的手术通常是必要的,例如剖腹产,心脏手术,癌症切除和断裂维修。但是,围绕具有更细注指示的程序存在争议。

背疼 影响80%的美国人,与肥胖,抑郁和不活动相关。每年的费用估计为1亿美元,主要是由于工资和生产力损失。 最常见的手术治疗是 脊柱融合手术,其每年占120亿美元,或每人29,000美元。对于符合特定标准的患者,手术能够提高其症状的希望。

脊柱患者结果研究试验(运动) 比较高度选择的患者的手术和其他非手术治疗。根据程序,手术支付了34,000-69,000美元,并导致长期症状改进。肥胖,糖尿病和其他合并症患者的成功结果不太可能。

但是,许多融合程序可能会被忽略。一种 脊椎多学科会议 据报道,58%的患者提供脊髓融合的患者可能会更好地管理。事实上,当骨科外科医生在一个 2009年会议 被问到他们为自己选择了什么,61%的人表示,非手术治疗,38%表示没有治疗,只有1%愿意接受手术。

我们的服务费系统产生了利益冲突。脊柱手术是 五倍更常见 在美国比其他发达国家,直接与脊柱外科医生的供应直接相关。在...之上 10年期间虽然背部疼痛的速度不变,但阿片类药物的双重增加和MRIS,硬膜外类固醇注射和腰椎融合的四倍增加。提供者被激励以提供旨在诊断的治疗,超越背部疼痛。

慢性肾病的另一个例子是慢性肾病。医疗和生活方式的干预可以减缓疾病进展,但许多患者最终达到最终阶段肾病(ESRD)并依赖于血液透析。 2018年,Medicare花了 127亿美元 在门诊透析服务近400,000名ESRD患者,或每位患者32,000美元。

血液透析的寿命成本使得工资人确定肾移植是相对成本效益的。尽管 长期血液透析 每次QALY售价72,000美元,移植费用为40,000美元至80,000美元。 ESRD和其他 慢性医疗条件 弥补了大部分医疗保健支出。

推动医疗保健成本的另一个因素是生命结束的支出。近三分之一的Medicare支出是在过去的一年中, 估计 40,000-50,000美元(相比其他年份为7,000美元)。这通常是由于卫生的意外下降,需要高强度护理意味着救命。但不总是。许多末端条件的患者在最终几个月内接受类似的干预措施,并考虑预期的福利。

最终阶段或终身保健昂贵,结果通常是放弃的。早期的投资可以以较低的成本产生更大的影响。

我们应该重视什么

 据说,一个人的预期寿命比他们的邮政编码更准确地预测,而不是其遗传密码。几十年的研究表明,到了 80%的健康结果 是由于非医疗特征,如收入,教育,就业和住房。这些是健康的社会决定因素,保险公司开始认识到他们的重要性。

北卡罗来纳州健康和人类服务部正在调查新的方式 购买健康,而不是医疗保健。该州的医疗补助计划将在五年内投入6.5亿美元 健康机会飞行员 计划,测试使用医疗保健美元来支付社会干预措施。投资将专注于四个重要的社会域名:食品,住房,运输和人际暴力/有毒压力。 

在准备时,该部门花了一年的发展 综合费表。住房投资是最昂贵的,如搬家支持,如1,300美元,适用于安全/可访问性修改10,000美元。大多数费用相当较低。家庭暴力干预,每月医疗运输和每周膳食援助所有费用不到200美元。此费用日程表是有兴趣启动类似程序的保险公司的有价值的起点。

但投资健康的社会决定因素存在障碍。北卡罗来纳州创建了他们的费用日程安排,以容纳来自联邦政府的特殊豁免,使偿还非医疗干预措施。此基础架构是独一无二的,在全国大部分地区都没有。没有新的政策,它永远不会是。

一些私营组织正在采取类似的步骤来改善护理,降低各种高风险群体的成本。 英联邦护理联盟是一家位于马萨诸塞州的社区的医疗保健组织,为老年和残疾患者提供了特殊计划。这些方案增加了门诊服务的利用率,并将住院减少了一半。每位患者的平均每月节省为1,600美元。

加利福尼亚州的医疗保健伙伴创造了它的 全面护理中心 管理其高风险患者。医生被养殖,可以赚取满足质量目标的奖金。住院治疗减少,该计划每1000名成员节省每年200万美元。

“你是你所做的,”卡尔乔说:“不是你说的你会做的。”同样,我们支付的是定义我们的价值。我们每位患者花费数千美元对高强度,发作的医疗保健,同时未能投资改善健康的计划。我们花更多的钱,比大多数发达国家更糟糕的健康。

付款人和政策制定者必须创建普遍的计费和报销结构,支持全面的护理,健康的社会决定因素和其他主动计划。我们还必须重新考虑我们如何激励昂贵和更不利的干预措施。

由于越来越多的人口将面临经济挑战 自第二次世界大战以来最深的经济衰退。这些美国人将落后。他们的健康将受到痛苦,他们的延迟护理将昂贵。

通过采取务实的方法并重新调整激励,可以改善健康 存钱。虽然公众辩论往往与“Medicare for全部”和“废除和取代的”的CaCophony消耗,但我们的现实是中间的某个地方。对话必须转移到识别我们共享的值和应用基于证据的解决方案。 Covid-19大流行正在扩大我们的医疗保健系统中的缺陷;前进,我们应该找到更好的准备方式。

Richard Hoehn是匹兹堡大学医疗中心的外科肿瘤学士。

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