健康政策

当排三走势图保健组织根本不诚实时

By Brian Klepper.

班级行动法律裁决 本月,本月最初提交于2014年,发现联合排三走势图(UHC)精神卫生附属公司,联合行为健康(UBH),建立了歧视行为健康或药物滥用条件患者的内部政策。虽然预期上诉,但具有合法索赔的患者被系统地被剥夺了覆盖范围,雇主/联盟购买者为其雇员及其家庭成员支付的覆盖范围及其投资的价值减少或没有价值。

原告的核心论点是,UBH开发了自己的临床准则,忽视了普遍接受的护理标准。在106页裁决中,美联加州美国地方法院的Joseph C. Spero校正写道,“在课堂期间的指南的每个版本中,在这种情况下,在此案例中的每一系列护理,都有一个过度强调解决急性症状和稳定危机,同时忽略了成员的潜在条件的有效治疗。“他得出结论,重点是“普遍性的,结果[ED]在明显较窄的覆盖范围内比普遍接受的护理标准一致。”法官SPERE发现,UBH的成本削减焦点“污染了这个过程,导致UBH在​​其自身底线上根据计划成员的利益做出关于基于或更多的指导方针的决定。”

在一个 福尔斯康康的声明,英联律说它“期待在下一阶段展示了本案,我们的会员如何获得适当的护理…我们仍然致力于为我们的成员提供有权治疗精神健康状况和物质使用障碍的权利。“

重要的是清楚在这里迁移的内容。基于授权的证据,是英联的子公司, 美国的第二大H救护公司,已在法庭上发现,故意否认数千名患者申请索赔的覆盖范围。本组织使用内部指南倾斜以支持财务表现而不是接受的护理标准,使其对覆盖范围的限制。换句话说,Ubh的领导人(以及UHC的领导者)故意欺骗了他们的客户,并设计了一种合理化计划的机制。在他的裁决中,法官由UHC代表作为“逃避”的代表描述了证词—甚至是欺骗性的。“

虽然专注于心理健康服务,但这种情况涉及一个重要,更广泛的长期冲突。几十年来,医生抱怨健康计划游戏,其中覆盖作品是由于护理质量而不是侵犯患者 - 医师关系而制定的。但是这里的问题比草皮问题更深,并取决于问责制。首先,我们需要承认,在现代排三走势图保健中,不同的专业人士和组织负责护理过程的不同部分。在这种情况下,这一过程中的所有参与者都应该负责。以同样的方式让医生能够失去许可证来看患者,卫生计划应受到惩罚,使其无法履行其核心业务和临床管理功能。

事实是,美国的排三走势图保健是令人满意的,这么多,使他们保持习惯的财务表现(并且市场已经期待),现在的许多或最多的排三走势图保健组织 依靠 论令人震惊的单位定价和不必要的服务。 我们支付双倍–有时多达六次 –其他国家的人为同样的药物支付。美国骨科外科医生可以在其他工业化国家进行的手术,没有更好的结果。我们在心肌素护理和癌症护理中大大过度使用。

更糟糕的是,美国排三走势图保健组织通常对这些过度视而不见。健康计划容忍外科医生做出不必要或质量差的程序,通常不会从他们的网络中删除它们。健康计划继续支付外科医生,以便他们表现不当。价值运动–以合理的定价提供正确的护理–威胁要摧毁这种遗产结构及其金融活力。

这些动态提出了关键问题。在卫生系统中充满价值低价和不诚实的绩效报告,我们如何惩罚违规者,以及我们如何鼓励价值和诚实如何?排三走势图保健需要新的监管环境吗?如果他们赚取更多的保健费用,可以信任供应商组织吗?

美国无法走向更好的健康系统,直到它停止容忍基本上不诚实的保健实践,而不是在证据上创立,并反对患者和购买者的利益。寻找有效的监督机制–基于监管和市场的控制的一些组合–将是必不可少的,但具有挑战性,特别是随着政府功能易受绘制影响的影响。

Brian Klepper. 是验证研究所和排三走势图保健分析师的执行副总裁。

传播爱心

4回复 »

  1. 联合国既不提供健康也不关心,所以没有理由将它们视为一个“排三走势图组织。”他们最好是保险公司,更准确地是抗病患者保护拍,最糟糕的是_____________(填空)。

  2. “以同样的方式让医生能够失去许可证来看患者,卫生计划应受到惩罚,使其无法履行其核心业务和临床管理功能。”

    正确的。直到这些组织的首席执行官和董事会成员才能抵消监禁或失去他们的“license”所以说,这些习惯性行为将继续。这是一个可接受的商业方式。唯一的处罚是罚款:相当于到多亿美元组织的交通罚单。这种行为是如此习惯性的,这些组织中的许多组织都有带有Doj的说唱板。因此,直到企业面临着同样的惩罚,医生支付欺诈和误导公众的惩罚,预计将更多的头条新闻与相关的患者危害继续待遇。

  3. 对于心理健康福利,团结的排三走势图保健已经与Compitated Carve-Outs相关联,这么长时间,高达20年。我怀疑原告’S的律师可能与他们的专家证人做得更好。看看上诉的发生,如果有的话会有趣。我想知道,这是第一个关于精神排三走势图保健的这种情况,托管护理中的雕刻吗?

    国家用排三走势图补助管理的护理计划使用此资金流程进行心理健康。知道精神健康药物的药物保健支出的百分比将归因于这些计划中的每一个’ Primary Physicians.

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