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医疗保险优势:走向更好的美国医疗保健模型

罗伯特珍珠尽管政治焦急,末日预测和一个非常岩石的发布,但经济实惠的护理法案已启用800多万美国人通过公众交流获得保险范围。

健康保险增加了患者将获得所需医疗服务的概率。我的同事在Kaiser Permanene已经看到了一些积极的故事,因为结果是出现的。

从1978年开始,Medicare受益人有第二个选择。他们可以根据CMS与HMOS之间的“风险合同”注册私人健康维护组织(HMOS)。


在接下来的25年里,国会颁布了对原始立法的许多修改。并于2003年,该计划重命名 医疗保险优势。

与政府运行的传统医疗保险选择不同,目前的医疗保险优势计划要求CMS以潜在的付款方式与私人健康计划合同。这些健康计划然后与个人医疗团体和首选提供商网络合同,以提供注册Medicare受益人需要的护理。

经营全球预算并利用其衡量和报告质量绩效和受益人满意度的能力,Medicare Advantage计划已经表现出了更高的护理协调和卓越的临床结果。

因此,这些计划对Medicare受益人越来越吸引人。事实上,50%的新医疗登记者选择医疗保险优势期权 - 该计划的入学人数十年来,现在超过1600万受益者。

一些专家预测,到2016年,医疗保险优势登记者将占所有Medicare受益人的30%。

让我们探索这个程序如此成功的三个原因。 

理由1:受益人享有丰富的选择和可预测的成本

选择Medicare Advantage计划的Medicare受益人通过专用的传送系统或提供商网络获取他们的护理。

2014年,受益人平均有18个医疗保险优势选项,从中选择。他们可以通过CMS网站进行选择,该网站提供在线市场,包括质量和成本的比较。近期 Kaiser家庭基金会研究,去年受益人每月支付平均每月溢价只有49美元,其中大部分医疗保险优势计划 D部分药物覆盖率.

与传统的Medicare不同,Medicare Advantage登记者的利益受益于自付费用的限制。 2014年,Medicare Advantage计划的平均超级最大值为5,000美元。这给了登记者 - 通常生活在固定的月收入 - 更可预测的成本和更大的财务安全。 

原因2:计划结构提供了优质的结果和服务的激励措施

医疗保险优势的结构为提供商提供了全面的预防性服务,为提供商提供了激励,实现了卓越的临床质量,并提供了出色的患者体验。

他们知道,在下一个年度选拔过程中,他们满意的受益者将在相同的计划和交付系统中留下相同的计划和交付系统 - 积极的财务结果启动。

由于政府支付基于患者的年龄和他们所拥有的疾病 - 而不是所做的程序数 - Medicare Advants计划在医生和医院提供全面的预防性服务时,为慢性疾病患者进行干预,并避免并发症。

虽然很难比较整体结果,但数据来自 国家质量保证委员会(NCQA) 显示评分最高的医疗保险优势组织往往使用专用的综合交付系统(包括多种专业医疗组),并部署全面的电子医疗记录(EMR)。

它们的结果是一组广泛区域的所有计划的前10%,包括管理血压,降低导致心脏病发作和中风的危险因素,并筛查癌症。

此外,它们的结构导致更具协调的护理,提高患者方便,更大的技术获得,包括全面的EMR和各种移动设备应用,旨在易于使用受益人。  

原因3:五星级质量评级系统拥有送货系统负责

医疗保险优势计划的一个重要特征是使用a 五星级质量评级系统.

参加Medicare Advantage计划的组织必须每年向CMS报告质量和患者满意度数据。根据这些信息,每个Medicare Advantage计划都被授予一到五颗星。 Medicare Stars计划奖励最高评级的组织 - 具有卓越质量和服务业绩的组织 - 额外付款。

随着这些美元,他们可以进一步投资他们的成员。随着时间的推移,这种方法鼓励每个方案争取更高的质量,并有助于将患者直接指导患者实现这些目标的送货系统。最重要的是,它导致患者获得更好的医疗和更全面的预防性服务。 

医疗保险优势绘制两分,计划成功的迹象

几十年来,自由主义民主党对医疗保险优势的融资安排表示了反感。他们担心这种方法“私有化”医疗保险,并允许保险公司通过作为“中间人”的运作来获取本计划。

但很明显,这个程序的优势远远超过了问题。通过支付价值而不是卷 - 并通过鼓励对优质品质,技术和协调的投资 - 真正的获奖者是Medicare受益者及其健康。

我们需要从“费用”到“支付价值”支付模式,越来越多的认可。和过去持怀疑态度的越来越多的民主党人正在接受这种替代品的服务费。

最近的两党呼吁 减轻Medicare Advantage Mayial的计划削减 可能是这种转移视角的证明 - 无论是那些努力是否成功。 

从Medicare Advantage学习

很多才能实现卓越的性能,增加护理协调和改善的质量结果。

对于初学者,当他们接受来自多个医生或多个场地的治疗时,护理提供者不能允许患者“落下裂缝”。实现这一增加的安全程度需要致力于将患者与一个提供者或地点无缝过渡到下一个提供者或地点的专用交付系统。

它还要求部署和“有意义的用途”的综合电子医疗记录(EMR),在各个接触点提供重要信息。拥有这些信息快速治疗,并允许预防差距立即解决,并由参与患者护理的所有医生解决。

和前瞻性付款可以创造奖励,以提供适当的预防服务,最大限度地减少并发症并确保患者尽快恢复。

医疗保险优势计划提供了一个更广泛的交付系统改革的型号,因为我们继续从服务费/额外付费“生病”系统到价值支付/健康促进方法。

责任关怀组织 - 沿着预付款,预防,护理协调,初级和专业关怀融合的相同原则,以及对衡量和提高性能的承诺 - 有可能将该国转移到真正的医疗改革之路上。其他型号可能会在未来开发。

医疗保险优势并不能解决今天的所有医疗挑战,但它是一个很好的开端。我们可以从其成功中学到很多。

罗伯特珍珠,MD(@robertpearlmd.)是永久性医疗组的首席执行官。他定期写了关于医疗保健的业务和文化  福布斯,这个帖子最初出现。

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6回复 »

  1. “非常好的文章。是的,经济实惠的护理法案是医疗保健政策的真正创新,这对所有人都有利于,从患者到医生和政府。这将有助于实现所有人的良好医疗保健,技术将成为关键作用。

  2. 本文中有很多关于医疗保险和特别公开的公共部分C Medicare Advantmers Health计划的错误信息以及跟随它的评论。我担心它可能会伤害老年人(不是他们很可能读到这个网站,而是在这里被记者复制到主流媒体上的内容。按外观的顺序,但不是重要性的:
    1.称为Medicare的原始形式“Original Medicare”在我们老年人从政府那里获得的一切。它仅被学者和一些政治家叫传统医疗保险(显然是思考“traditional” sounds solid and “Original” sounds old).
    2. CMS.“administers”原始医疗保险和公共部分C Medicare Advantage Health计划只在非常紧张的那个词。没有什么是“government run.”CMS聘请私人保险公司(但他们并非所有人都是为了获利),以便进行管理和CMS支付账单。 (那’对大多数大公司相同“administer”为员工保险。)主要区别是第C部分涉及负责的费用,另一部分是服务费。
    3.随着时间的推移之一是,并非所有部分都是HMOS。
    4.声明“average premium”对于第C部分是49美元是非常误导的。那’S提供的政策的平均值,而不是选择的政策。
    5.医疗保险中有一个ACO计划,但它不涉及公共部分C Medicare Advantage健康计划;这两个概念不应在医疗保险讨论中的老年人混淆。 (未有一部分的Medicare上的老年人往往在没有知识的情况下纳入ACOS,并且经常在没有知识的情况下在不同的ACOS中移动。在Medicare,ACOS几乎与作者描述的工作相反。 )
    6.政府在2006 - 2010年期间,2006 - 2010年之间的C部分支付了较高的,而不是平均支付的人,因为他们仍然只有原来的医疗保险,并且他们的供应商得到了赔偿费,因为那’什么是2003年法律所说的,不是因为任何“marginal cost” analysis

  3. 购买者如何向优势计划提供合和期–这是每个受益人的全球预算形式–尽可能准确购买特定服务准确付款的购买者?购买者想要做的是判断尽可能紧密地生产的边际成本,然后提供这个价格。如果他正在购买一组服务而不是一个服务,他会产生更多的错误。这就是政府在提供优势保险公司每受益人的支付以及为什么与FF相比支付太多的原因。他们猜到了成本/患者的总和不正确,并陷入了他们的号码_或_they想要授予一点公司福利。

  4. 我不’t相信大多数医生在矿山(联邦合格的健康中心)这样的诊所(Federally Pervied Health)以不同的方式对待他们的管理医疗保险患者,在战壕中具有更大的整合等,唯一的差异是MRIS和Lots更多要求为营利有关的医疗记录请求保险公司审查。至于患者’查看,许多人在不知道差异的情况下注册。一旦他们意识到他们一直陷入困境,衰老的局域机构帮助许多人帮助了许多人。

  5. 在其第一季度盈利会议上昨天,Humana展示了一项规定自2010年以来的Medicare优势率削减的影响。包括2015年最终税率的估计2%的影响,总累计率削减将增加16%符合标准FFS Medicare的价格。

    CMS支付给Medicare Advantage保险公司对每个人调整的风险。因此,如果CMS每月支付1,000美元的成员,则为平均风险得分为1.0,它将每月支付900美元,比分数为0.9和每月1,100美元的人员,获得1.1分。

    保险公司一直在临床计划中投入大量资金,特别是对于慢性病等慢性疾病,糖尿病和哮喘的管理。目标是通过保持患者更健康,确保他们服用药物,并且这些计划似乎运作良好,以避免或至少推迟昂贵的住院治疗。他们还在投资改善他们的星级评级。随着CMS的付款已下来,网络正在管理甚至收紧。

    在积极的一面,利用经验已经比现在的一段时间更好地提出,这两个都是MA和标准FFS Medicare。事实上,根据昨天发布的CBO最新的每月预算审查,2014财政年度前七个月的医疗保险支出只上涨0.7%的受益人保险费,尽管入学人数增长2.0%-3.0%。这里发生了相当积极的东西。

  6. I’D有兴趣了解有多少证据是医疗保险的优势计划的情况“management”。我的印象是,补贴是如此慷慨(尽管他们已经变得越来越慷慨地在ACA之后),保险公司可以简单地向患者市场略微不太可能生病,在没有严格管理网络的情况下支付医疗费率的提供商。我认为Medicare Advantage将继续增长,因为覆盖范围最类似于Medicare之前的覆盖范围,但让’没有给他们太多的信用。

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