op-ed.

反思卫生改革–窄网络:福音或祸根?

通过经济实惠的护理法案(ACA)健康保险市场使用销售的一些健康计划“narrow networks”提供者:也就是说,他们限制了他们的客户可以使用的医生和医院。

去医生A或医院A,该计划将支付全部或大部分条例草案。去B博士或医院B,你自己可能需要支付全部或大部分账单。

狭隘的网络战略在ACA之前很长时间出现,在20世纪90年代的托管服务期间,保险公司和大型自我保险雇主以来使用狭窄的网络以控制医疗费用。

事实上,ACA首次创建了新的消费者保护,要求保险公司提供对本地提供商的最低访问水平。许多国家都有 超过了这些联邦标准 根据新法的自由裁量权。

尽管如此,一些消费者倡导者和ACA评论家仍然发现狭窄的网络令人反感。狭隘的网络意味着一些新被保险人员不再涵盖到以前的提供商的访问,或者如果他们之前没有医生,则在新的选择中受到限制。不常见,狭窄的网络排除了一个社区中最昂贵的医生和医院,包括一些专家和学术保健中心。

更昂贵的医生和医院是 不一定更好但对于难以或复杂的健康问题的患者来说,这种限制可能是有问题的。

欢迎来到医疗保健的竞争世界,因为这是狭义的网络。竞争计划使用窄网络来控制医疗费用,也许还可以提高质量。事实上,如果你不喜欢狭隘的网络,你就会说,你不喜欢竞争解决方案 - 至少在当前的市场条件下 - 我们的健康系统的问题。

窄网络背后的竞争逻辑就是这样。 ACA MarketPlaces要求具有可比较的精算价值(铂金,金,银,青铜水平)的合格健康计划在在线保险市场中并排在线展示其成本。这使得比以往任何时候都更容易,以便在健康计划之间进行苹果与苹果比较,并在保险公司中创造无与伦比的压力,以使其价格降低,以吸引新客户。

过去,保险公司经常通过限制福利或樱桃采摘健康客户来保持价格。 ACA从表中取下这些选项。如上所述,在四个类别中的任何一个中,健康计划必须提供大致可比的福利。 ACA防止计划排除消费者预先存在的条件或增加健康风险。结果是,为了竞争价格,保险公司必须控制客户使用的照顾的成本。

这在理论上很好,但在实践中非常困难,特别是对于大多数私人保险计划而言。提供商收取的高价格是高成本的主要原因。 Medicare和Medicaid使用他们的监管机构设定价格,提供者真的无法反对,因为这些公共计划具有如此大的市场份额,许多医生和医院没有他们不相处。

但个人私营保险公司缺乏大多数社区的市场力量,以谈判更好的价格,并扎带增加他们的裁判将违反反托拉斯法。

窄网络是私人保险公司困境的部分解决方案。计划利用较低价格的医生和医院选择性地合同,或者有轨道记录持续处理疾病事件的绩效。狭隘的网络也给私人保险公司更多的市场污染。通过保证他们所选择的护理人员一定的商业,健康计划获得杠杆以在未来合同中谈判更好的价格。

有些计划还使用质量指标,以确保较低昂贵的供应商具有可比性或更好的质量。因此,窄网络中的护理质量可能等于或优于不受限制的计划。

如果狭窄的网络方法听起来很熟悉,它应该。这是几乎所有其他行业的公司每天都会对其客户,华尔街和许多狭窄网络的批评者的荣誉。采摘符合质量标准的低成本供应商是世界上的业务成功的关键。

狭隘的网络周围的争议将大胆的救济投入大幅更广泛的争论,了解竞争力和非竞争性解决方案对我们国家的医疗保健问题的角色。大多数其他国家在发达的世界控制医疗保健费用和Medicare所做的方式。政府或政府代理人,谈判符合国家成本目标的提供者报销。消费者随后具有几乎不受限制的提供商的选择。

在美国,这种集中式监管解决方案是Anathema,除Medicare之外。但是,似乎,私人竞争造成患者的痛苦,谁,谁,众多公众的协调,发现他们不能使用他们想要的医生或医院。

政府可能会通过进一步规范私人保险公司的缔约法案来回应狭隘的网络争议。如果这将成功为消费者提供更多救济,而控制成本则仍有待观察。

但有一件事很清楚。医疗保健的竞争听起来像一个好主意。但是,当它的效果表面时,公众就像保健就一样,不仅仅是那些在当地零售商那些长期过道的燃气烤架或宽屏电视中的另一个。

David Blumenthal.,M.D.,M.P.P.,是总裁 英联邦基金,这个帖子最初出现。

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  1. 自1984年以来,我是一名医生(放射科医生),他一直在实践。我在巴尔的摩地区生活和工作,属于一个大的放射学群。

    我已经:
    – Chief Resident
    –介入放射学的亚特色主义者
    –中等大小医院放射学士
    –本集团理事会成员
    – A “Nighthawk”工作过夜转变
    –医疗事故专家见证– for many years

    艾伦,你的背景是什么?

  2. Peter1,

    关于负担能力的主题,您可能希望看看法国系统,似乎受到许多人的高度认可。他们使用政府设定价格和系统类似于Medicare,除了公共系统只支付70%的政府核实报销率。该系统由工资税资助其中一些由雇主标称支付,但总数增加了大多数法国人收入的13%。对于其他30%的成本,约有93%的人口购买了一个调用致征收的补充政策来涵盖这些政策。允许医生收取超过政府利率,但如果他们这样做,他们必须提前告诉你。大约13%的人在巴黎这样的大城市中收取更多较高的百分比。法国的整体健康支出与加拿大基本相同,但等待时间较少。

    有权衡。医院在法国有更少的设施。美国的医生比他们的法国同行赚取2x-3x或更多。防御药物并不是法国的问题,它在美国的美国在美国,但收入的收入介于250%-400%之间(FPL)的人可以在卫生保险费的范围内获得补贴超过修改调整后收入(MAGI)的9.5%。

    为了复制美国的法国制度,包括医疗保险水平为每个人的报销率,并由工资税额提供资金加上补充计划的需求,大多数美国人必须支付超过15%,可能更接近其健康收入的20%保险。我认为我们对健康保险的认识到相对于收入的成本是不切实际的,即使没有人收取超过Medicare率。

  3. 当每个人都需要补贴时,我可以看到多么实惠。至于80/85%的花费如果报销上涨,那么保费仍然可以制作%。

    保险业照顾它’S股东,不是其优质付款人和BCBS照顾其高管。

    在健康保险方面没有客户威胁到没有汽油的威胁。

    I’不是偏执狂–以世界的方式现实。

  4. Peter1,

    我觉得你在这里有点偏执狂。保险公司很好地知道,如果他们期望维持可行的业务,他们的健康保险计划需要经济实惠。他们不能只需支付供应商,无论他们要求什么,并期望通过保费的成本。此外,在新的ACA规则下,他们必须在个人和小型集团市场的医疗索赔中至少花费80%的优质收入,而大型团体则为85%。如果他们花费少于那样,他们必须与保单持有人的差异进行折扣。

    所有私营部门行业的所有谈判都隐含地在所有私营部门的谈判中隐含地,因为公司知道他们需要为合理的价格提供至少足够的价值。如果他们没有,在他们没有任何客户之前不会很久。

  5. “提供商和保险公司将作为美国专业人士谈判所需的反信托豁免”

    这张桌巴里的高级付款人在哪里?我所看到的是闭门后面“negotiation” is collusion.

  6. 巴里,

    自从我向我的大型团队招募多年以来,我很清楚激励医生选择练习位置的因素。其中包括:

    –受过教育/大型地铁生活方式– which you refer to

    – Spousal Asynchrony –一种吸引人的名称,即夫妇的一个成员可能被他们的合作伙伴职业位置限制。例如,当妻子完成放射学时,丈夫已经在内部医学实践中建立。既然他没有’T想要切换实践,她需要在练习附近找到工作– and vice versa

    – Foreign Community –展会的公平数量是移民的移民和/或儿童。他们喜欢他们在他们中有其他人的地区“community” near by.

    但当然(而这是我听到的事情)的最佳预测因子(男性)医生最终练习是他的妻子’s home town.

  7. Legacyflyer.,

    是的,我听说过农村地区医生的高薪。我认为主要原因归结为生活方式选择。医生根据定义受过高等教育,因此,大部分地区都是他们的配偶。除非他们在农村环境中长大而且,大多数医生和他们的配偶更喜欢通常在城市或附近找到的生活方式以及郊区的城市活动,如专业体育赛事,剧院,漂亮的餐厅,博物馆等。可以很容易地达到。

    即使文档在农村地区获得良好的支付,大多数其他人员的费用以及房地产,安全成本,保险等可能在纽约市,SF,波士顿和洛杉矶比休斯顿,达拉斯和芝加哥等城市相当高。这对医院尤其如此。当然,Medicare和Medicaid并不谈判,当然,如有所知道,如果我认为学术中心完全赔偿他们的教育和研究任务的成本,那么与单独的付款流完全赔偿,而不是将他们建立在偿还率对于他们提供的服务,测试和程序。

    作为患者,顺便说一下,我更喜欢小组进行初级保健,但我也喜欢电子记录的想法,如果他们是用户友好和互操作,所以当我需要时,我不必回答同样的问题看专家或去医院。药物的部分,包括放射学,在当天获得了更多的资本密集和背部,并没有几乎可以为美国患者做的药物。对于独奏从业者和小组来说,进入资本可能是一个艰难的问题。最后,今天的越来越多的医学院毕业生只是不希望让麻烦设置和经营业务。他们宁愿为薪水工作,或多或少是正常的时间,并将业务结束留给别人以照顾。

  8. 保险公司已经是一个“narrow network”。它们很大,组织很好,主要是为了自己的利益而工作–二次适用于患者。 (顺便说一下,也可以说是相同的“provider” groups)

    大多数医生宁愿在小组中练习甚至独奏。但过去5年来一直在发生的一切都是推动医生加入更大的组织。

    1)大多数小医生团体唐’知道如何处理ACOS–据称未来的浪潮。设置或参与ACO所需的IT和商业经验超出了一个小型医生组。因此,实践销售给医院或乐队。这不是他们想要的东西,但被迫对他们强迫。

    2)许多小医生团体唐’T有时间或专业知识来处理EMRS和有意义的使用。大多数EMR都没有准备好珍惜的时间,而是被政府强迫医生。因此,他们销售给医院,合并或退休!

    3)许多医生相信“手写在墙上”出于各种其他原因,在独奏或小组医生背面显示了大目标。

    那你渴望的是什么–强大的保险公司能够与小型禁用医师团体赢得实力的谈判’发生。坦率地说,任何人都没有’T预计这对我们的政府政策的反应并非非常聪明或善于预测未来。

  9. 巴里,

    你说:

    “国家费用日程表在美国不起作用。因为包括房地产,工作人员和医疗事故保险在内的医疗投入成本的区域差异太大。”

    除了在我的领域,报销通常在低成本领域更好!

    在巴尔的摩地区,报销远低于南部和中西部的许多地方的成本结构。薪水通常比在大地铁地区的繁荣中更好。

    报销不是关于什么是“fair” or what is “right”,报销是关于供应,需求和谈判。

  10. 国家费用日程表在美国不起作用。因为包括房地产,工作人员和医疗事故保险在内的医疗投入成本的区域差异太大。甚至Medicare甚至将医疗投入成本的区域差异纳入其付款。

    在瑞士的小国,最昂贵的广州的健康保险计划两倍于最便宜的广州的平等方案的两倍。另一方面,日本有国家费用日程表。我不知道如何掌握东京的文档发现它可以接受。

    此外,大多数人不知道Medicare的相对价值单位实际上由三个组成组成。 52%的价值旨在涵盖医生的技能和技术努力,44%用于实践开销,另外4%用于弊端保险。

    我也不认为退伍军人医生接受与新秀的特定服务相同的付款是有意义的。在法律职业中,高级伙伴比最近通过酒吧考试的年轻伙伴支付了远远高的小时率。这对我来说是完美的感觉。

  11. 不确定你的意思“采用类似的付款代码”。实际上,医生使用所谓的CPT代码来描述他们所表演和CPT代码的程序标准化的程序。

    如果您建议医生应对特定服务获得相同的付款,那么Medicare或多或少地是真实的(成本有区域变化)。

    商业保险公司付款由谈判设定。如果所有保险公司都在一起并同意价格,我认为这将构成反禁止违法行为(我不是反信托律师)。如果所有医生融合在一起并同意价格,那么这将是一个反信托违规行为。

    来自该国的一个相对较低的保险支付地区,我很乐意与其他医生聚在一起并谈判全国价格。大学教师’看看发生了这种情况。

  12. 我批准了德国历史悠久的工会历史,以及许多职业的历史悠久的模式谈判。

    虽然美国MD.’S和相当几位医院基本上是企业家的。 George Halvorson在他的开创性书中封面很好。

    However, I do not quite follow why all providers cannot 采用类似的付款代码.

  13. 提供者和保险公司将作为美国的一群人谈判,我不确定德国,瑞士和其他使用这种方法的其他人如何处理差异,如果有的话,请在长期以来的资深医生和新秀刚脱离居住培训或高成本学术中心和社区医院。

    在瑞士,谈判在广州一级完成。瑞士有26个州,一个超过700万人的国家。在美国,这种谈判必须在国家,区域或者在我们最具人口最多,县级的情况下。

    我的理解是,即使我们试图通过反信托豁免,以促进这种方法,最大的保险公司,可能是大型医院系统会反对它,因为他们认为他们在目前的较小和较弱的竞争对手获得更好的交易。系统。

    就个人而言,我想看到全价和质量透明度首先试图看看当前的系统是否可以更好地工作,而不是目前的工作。如果我们有的话,它失败了,保险公司与提供者集团级别谈判模型可能值得一试,代表大会通过了必要的反达托豁免和总统签署了账单。

  14. 在其他国家(如德国),允许医生组织和讨价还价。这在美国是非法的。

    我不’只要允许提供者也会组织,那么就有支付人组织有问题。

  15. 我意识到这是一个管道梦想,但在其他先进的国家,付钱者制作统一战线。医院仍然谈判率,并且有很多冲突,但一旦解决了所有方面都可以与之生活的国家费用表。

    他们会看看所有保险公司的美国人现场,让自己的速度变得非常浪费。

  16. 巴里,

    感谢您的解释。

    我真的知道这是“yanking his chain”关于术语。它有趣如何“at risk” means something “good”当适用于照顾患者的医生时,但在谈论时有些不好“youth”, “behaviors”, etc.

  17. 我认为他意味着提供者要么由有关或共享风险/共享储蓄的支付,而不是纯粹的服务费用。在前两种方法下,更好地控制利用率和总医疗费用意味着PCP’当他们做好成本控制和少钱时,他们会赚更多钱’t.

  18. “这么多的大型球员(付款人,医院)采取的方法似乎如此繁重的替代,帮助患者和初级保健做出正确的选择,既有效又积极。”

    好点,埃里克,遗憾的是患者和初级护理提供者唐’T有昂贵的游说者。

  19. 埃里克,

    你的是什么“provider groups” “at risk” for?

    如果他们是“at risk” shouldn’有人帮助他们减少他们的风险吗?

  20. 签出直接初级保健(用PMPM初级保健替换FF),了解如何在没有问题的情况下创建De Facto窄网络。

    我经营与风险提供者团体合作的分析公司(放大健康)。它’在部署DPC型号时,令人惊讶地观看从昂贵到成本有效的医院/专家的转变。

    这么多的大型球员(付款人,医院)采取的方法似乎如此繁重的替代,帮助患者和初级保健做出正确的选择,既有效又积极。

  21. 较大的提供商通过吞噬越来越小的提供者来响应窄网络。这是什么’现在发生了。很快,保险公司将得到他们想要的东西,这是一个非常狭隘的网络,但没有根据他们有利的条件。在这些条件下的狭隘网络将减少提供者之间的竞争,导致保险公司失去谈判降低价格的能力,最终会导致保健成本上升。

    这就是为什么窄网络策略获胜’工作。也许在短期内,这一战略将有效,但它赢了’在长远来看。这一切都是因为法院的信任破坏者的数量,包括全能的最高法院,几乎没有。法院里有太多的荣誉公司们来破坏了大型提供者。

    因此,保险公司获得杠杆作用的唯一方法是在他们自己之间创造狭窄的网络。希望随着我们有一个非常狭隘的保险公司网络,单身付款人将介入并省去一天。

  22. 大学教师 ’T窄网络意味着从患者的角度来看,卖方的观点较少,因此更少数橄榄球,而不是否则?从医生的角度来看,他面临比其他人更少于寡头飞机,因为他为他的服务看到了更少的买家?

    在第一种情况下,如果患者数量增加,价格将从竞争市场推动。在第二案中,如果需要更多的医生,他们的劳动力成本–包括以前在那里的所有文件的成本–将推动高于竞争性市场。

    许多买家 - 许多卖家仍然仍然优越。

  23. 约翰是正确的。大多数外人都没有实现令人难以置信的财务效应,即在卫生计划的优质结构上只是几个高成本的案例。

    几个月前,这篇博客上的一位作家讲述了他管理了一个80,000人和23个人的大计划‘broke the bank’ on large claims.

    与那样的数字,如果这是保持病人所需的话,健康计划并不介意让人们发疯。

  24. 使用狭窄的网络设计驱逐成本以提取价格优惠是一个理由。然而,鉴于计划设计是固定的,并且基于计划设计的高级范围有点严格,可能会争辩说最大的剩余金融机会在于风险选择。雕刻出一些高调的专家和癌症中心,你基本上鼓励病人注册另一个网络。它’s another hedge.

  25. “欢迎来到医疗保健的竞争世界,因为这是狭义的网络。竞争计划使用窄网络来控制医疗费用,”

    错误地试图控制患者的成本并限制医生选择的成本。这种竞争是破坏性的,在医疗保健中没有地方。

    在哪里’s were the, “I can’t keep my doctor”在ACA之前尖叫,因为它一直都在那里。

  26. Legacyflyer.,

    由于马里兰州拥有一家住院护理的所有付款系统,似乎应该愿意与学术医疗中心的一个地区的所有医院合同。我想知道约翰霍普金斯和MD大学平均地支付了多少,而不是当地社区医院进行可比服务。我也总是想知道为什么保险公司不要试图与医院合同一些服务,而不是其他服务。例如,他们可以为复杂的住院服务和程序和er服务合同,而是可以提前安排的门诊护理,并且可以通过社区医院进行同等地完成。是否强大的医院拒绝签署此类合同并坚持全部或全无的契约?

    保险公司还应该能够与系统内的一些医院合同,但不是其他医院,而是医院也抵制该方法。该问题在没有任何我认为除了MD之外的所有其他付款系统的状态,那个问题更为重要。如果选择,调节器可能在该地区产生积极影响。我在这里遗漏了什么?

    作为一般的经济规则,如果我发现产品或服务有用,我希望支付该产品或服务的提供者,以涵盖包括资本成本(利润加债务费用)的所有合理成本。我也认为我有权预期价格和质量透明度。我希望医生通过国家标准得到足够好的支付,以便我们继续吸引聪明,致力于医学专业。包括富裕的人,包括富裕的人应该期望不要被凿,尤其是医院。

  27. 狭隘的网络意味着保险公司在处理医生和医院的情况下具有更大的讨价还价权。虽然他们会告诉你,他们只用它来获得最合格的医生/医院这是完全废话–他们用它来省钱。“Credentialling”在很大程度上意味着找到最低的投标人。但省钱是一个有价值的目标。

    与此同时,患者希望尽可能少地支付,但仍然可以看到他们的选择博士,并去他们的选择。因此,冲突是不可避免的。

    我曾经属于一群7名医生,现在我属于一群100名医生。虽然我们的合并/收购有多种原因,但其中一个主要原因是能够与保险公司更好地处理。我们现在处于讨价还价和复杂的情况,更符合我们处理的保险公司。

    我们所做的(以及各种医院团体所做的)是一个完全逻辑和可预测的结果“Hillary Care” and “Obama Care”。我不会为买便宜的保险和罐头的患者而哭泣’去看医生或去他们想要的医院。我也不会哭泣为保险公司绕过的高成本医院。

  28. 它可以理解的是,必须使用自己的钱购买健康保险的人将比通过雇主获得保险的人更敏感。在我看来,与窄网络相关的两个关键问题是(1)是达到PAR的质量,并且患者可以确定提供者是否在呈现服务之前在网络中?

    随着越来越多的人通过交换或外汇购买自己的保险,在市场上获得越来越多的戒断计划,价格透明度的需求意味着披露实际合同报销率将继续增长和压力增加以消除目前妨碍披露的机密协议。我认为我们还应该摆脱保密协议,以禁止医院披露给其他医院,他们为医疗器械支付的东西和供应的供应,如一次性一次使用手术器械。在我看来,披露ChargeMaster税率的价值很少或没有任何东西。

    最后,作为鲍勃和我注意到很多次,需要严格限制,以便在紧急情况下必须提供多少。我所提出的限额是115%的Medicare,他的额度为150%。我认为这些界限构成了一个合理的区域。以上的任何东西都是不合理的,至少为护理而不公平,即医疗保险支付超过几百美元。

  29. 林恩你是绝对正确的,谢谢你的观察。

    我们需要另一位宠物法律—

    如果在护理不可动态的情况之前未公开费用,则患者欠任何东西。

    让它发生几次,提供商和保险公司将与狭义网络的解决方案一起实现。

  30. 提供商网络正在移动目标,一些提供商无能为力,计划他们参与其中。没有办法确定健康计划是否 ’提供商网络是最新的准确性。
    在南卡罗来纳州的主要大都市区,某些专业的行动缺失。对于男性45到64他们可能需要什么专业?…泌尿科医生也许。大多数泌尿科医生无处可被发现。你必须离开这个地区。放射科和麻醉师可能在某些参与设施中练习,而不是其他人,所以您可以在网络充分收费中被击中,并不知道,直到你得到一个惊喜票据。

  31. 最终注意事项:

    如果黎巴嫩的Cedars和其他高价中心真的关心他们的癌症患者,因为他们的癌症患者自称,那么他们会同意降低跨网络费。

  32. 狭窄的网络问题有另一种解决方案。

    因为缺乏一个更好的术语,让我打电话给这个“mandatory assignment” solution.

    (我意识到这有一些特定的应用,但与我忍受。)

    在这一解决方案中,保险公司为程序或住院入住的付款是合法的“payment in full.”

    仍然申请扣除和共产性。

    因此,患者进入黎巴嫩的Cedars进行紧急阑尾切除术。

    病人’S保险公司的费用时间表为16,000美元。

    黎巴嫩的Cedars需要额外的20,000美元。

    黎巴嫩额外账单的Cedars进入了垃圾桶。

    (这一切都假定保险公司支付不低于职责的Medicare率。)

    如果黎巴嫩的Cedars希望拒绝对此保险公司的患者的入场,请成为我们的客人。 (除纯的紧急护理除外。)

    这将在保险公司和提供者之间挑起对抗。这对我很好。

    如果黎巴嫩的Cedars想要生效,罢工,良好的谜语。

    一个大城市没有大量的交易。在农村地区,我们可能需要调整。

    鲍勃赫兹,保健十字军划线

  33. 只是要离开这一点:

    “Lambda法律今天提出了美国地区法院的联邦课程歧视诉讼,为路易斯安那州路易斯安那(BCBS)的Bluecross Blueshield,这将不再接受联邦资助的高级补贴,使艾滋病毒居住的低收入路易斯安那人购买健康保险。另外两家保险公司作为被告—路易斯安那州卫生合作与维护健康计划—也遵循路易斯安那州的领导’最大的保险公司,BCBS。 Lambda法律正在寻求紧急禁令,以迫使所有三名被告接受溢价付款,并在听取诉讼之前提供健康保险。 ”

    http://www.thebody.com/content/73900/lambda-legal-files-federal-lawsuit-against-louisia.html?ap=1200

  34. 这篇文章退出了kool援助测试。您的论点假定公司不可能在没有最大限度地提高收入的情况下进行业务。还有其他方式做生意。

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