op-ed.

obamacare. In Pictures

一位经验丰富的同事最近告诉我,一些PowerPoint演示文稿没有权力并没有任何意义。

但有时候,一张图片真的胜过千言万语。或者可能—由于其密度和复杂性对健康改革有意义的讨论—它可能价值10,000字。因此我们方便的小展览。

这张照片捕获了10,000个单词,以便在奥巴马总统的技术精确下解释’经济实惠的护理法案相对于所有健康改革计划适合。它的地方“ObamaCare”沿着自20世纪80年代以来,开发,辩论和丢弃或忽略了所有严重改革选项的思想缩放连续体。

它们都在这里:从单人付款人来看,集中控制的模型热门讨厌公司的人和药物在医学中的影响—两个实际,没有想象的“政府收购医疗保健” —对于两个自由市场,Laissez-Faire模特受到憎恶监管和医学中政府沉重的鞋子的青睐。

在左边,联邦(或省级)政府是主要保险公司,拥有大多数医院,雇用大多数医生。这种纯粹的单身付款人似乎在平等衡量标准中得到支持或升级—特别是在国家’我的医生。作为全国改革的模型,它就像宗教—人们要么相信它将是医疗保健’S弥赛亚,或反基督,没有人会说服他们。该模型是欧洲许多系统的基础,以及加拿大,澳大利亚,新西兰和新加坡的系统。在他们的照顾中对许多人来说,实际上有两个工作系统,基于今日美国的这种模式:Kaiser和退伍军人健康管理局。

通过保留大多数医院和医生的当前独立性,第二种模式,Medicare-for-全部,与单一付款人的纯粹形式不同。这款模特Jettisons私人保险公司,而全部包含的医疗保险计划今天提供涵盖的护理费用’S疯狂的提供者被套:大小团体,营利,宗教隶属,独立,学术,作品。这是Medicare受益者今天的— except for the 27% 谁选择私人保险公司提供的医疗保险优势计划。那些认为它将带来Medicare的相对效率,公平性和低于行政费用的人支持,并被认为是Medicare的人的辱骂。因为有数据的海洋来支持两个意见,这也是最终的世俗信仰问题:政府,好;政府,邪恶。

接下来是“managed competition,”主席和希拉里克林顿提出的计划的基础。该模型建立在多个私人保险公司和提供商的当前系统上,但高度组织和规范,授权雇主和个人参与和要求每个人,有或没有目前的覆盖范围,以放弃他们拥有和承诺的一项竞争垂直保险公司/提供商实体。该模型基于管理护理理论’70s and ’80年代,当克林顿早期提出时’90年代,受到华盛顿的大部分技术和保守派的诽谤。

大多数共和党人和卫生工业批评者袭击“Hillarycare”繁琐,过度设计,超级官僚主义。它是由保险公司资助的电视广告活动在公众舆论中被摧毁— “Harry & Louise” —人们记得比计划本身的任何细节更好。这种模型的修改版本存在于德国和以色列,并少少数美国市场(例如,旧金山和波特兰,俄勒冈州,有点),其中垂直集成的提供商与凯撒竞争。

在 - 的右边“Hillarycare” is President Obama’患者保护和实惠的护理法案,称为“PPACA, “the ACA,” or “Obamacare.”它保留了当前雇主,保险和提供商系统的大部分特征,但通过授权大多数未保险的参与,除非他们的收入足够低来扩展其所有当前尺寸,以便为他们的药品提交版本有资格。

奥巴马医院要求保险公司通过健康保险交流竞争客户,深入误解,因此在我所讨论的情况下易受政治化生物 这里 上个星期。 Obamacare Outhaws保险公司’ discrimination —和价格歧视—针对具有先前健康问题的人。它标准化市场的保险范围,以重叠价格和服务的保险公司竞争而不是计划设计。因为奥巴马医结果要求保险公司涵盖所有人—在那些有灾难性上昂贵的医学情况的人上携带帽子—它由几乎所有人的授权参与直接或通过雇主提供资金。它基于保守派和共和党人提出的市场竞争原则,作为Hillarycare的替代品。

obamacare的右侧是自由市场模型的两个版本— containers for the “replacement”由那些想要的人制作或指向的选项“repeal and replace”奥巴马医生。两者都转移到个人和保险公司的所有购买决策以及对个人和保险公司的覆盖和计划设计,相信这将重塑市场和推动定价和整体医疗资源的效率。大多数版本都不要求任何人购买保险,也不要求任何保险公司涵盖任何人。

这两种型号主要在于如何通过税法处理健康保险和非公开的医疗费用。最重要的模型的支持者相信税收扣除健康保险和费用的税收造成的市场扭曲是巨大的,而额外的政治法里程将在市场惩教和卫生系统自我方面消除这些努力。改革。

右侧的两个模型中的第一个实际上扩展了当前的健康保险税收减税系统,以及对个人和自雇人士的直接医疗费用。其建筑师认为这将为保险采购的竞争领域级别,缓解雇主从系统中扭曲的扭曲作用,并通过健康保险对健康储蓄账户和现金支付转换今天的大部分内容。该模型将允许小型企业和个人一起游泳,以便在州线上购买他们想要的任何覆盖范围— the “协会健康计划”经常被共和党人提出—一个修改的版本,其中包括在obamacare中“Multi-State Plans.”我们现在在美国的这种型号版本在微型:牙科。

最重要的型号还寻求减少雇主在医疗保健方面的作用,但是在信仰中结构化,以至于更好,更快的方式来实现税务免除性保健支出。其支持者认为这将从系统中提取雇主短订单,将健康保险转化为类似于汽车和房主保险的东西,并最大限度地提高市场力量的力量,以控制一般的医疗保健支出。在此模型下,每个人都可以自由地购买他们想要的保险和服务的任何组合,并且可以从任何组织都将其卖给他们,以便市场收益率。在中国和印度的修改版本存在于Threadbare单笔资源系统之上,无法满足其大型和不断增长的人口和新兴中产阶级的需求。

两种模型的支持者在右边认为他们固有的定价效率将使市场推向非常高的可扣除保险计划,同时将常规医疗服务转换为现金和携带系统。两种模型都会将未保险的和其他型号与这些市场一起订购“premium support” or “voucher” program —两种想法,声音相似但与医疗保健成本的增加相似。

右边两种模型的核心经济改革机制每隔几年的新手向商业部门的医疗保健出现,通常是在与医疗保健系统的争吵之后。最新的条目是 David Goldhill. 和他的 灾难性护理:美国医疗保健如何杀死我的父亲—我们如何解决它。补贴机制—装载有危险的弹药,用于语义和政治品牌战争“premium support” vs. “voucher” —是国会议员保罗瑞安的经济福克’改革Medicare的提案。

沿着政治连续体的卫生改革计划的上述例子揭示了我们时代的更痛苦的政治讽刺之一:奥巴马总统’S医疗改革法在大多数情况下,基于中心右侧的想法。

这可能逃脱了大多数记者和专家的通知,而且有明显的原因是总统’政治对手的军团。但对于那些关心改革卫生保健系统的卫生政策战壕的人来说,这是一个奇怪而尴尬的事实—如果只是在艰苦的斗争中,迟来的婴儿步骤—而不是他们对模型的纯度,促进更广泛的意识形态,或者已经来定义了我们国家政治的泥浆和姓名。

该砍伐骆驼酱是一个中心规划,特别是当相对于所有可行的替代品看时,解释为什么它从两边都有这么少的政治支持。自由主义者讨厌奥巴马医生,因为它不是单一付款人,并喂给数百万个新被保险人民作为赚钱的损益,痴迷的健康保险龙。保守派讨厌奥巴马医结果,因为它是大政府的沉重,愚蠢的手窒息,无论何种空气都被遗弃出来,功能失调的健康保险市场。这是,或因为他们无法超越奥巴马总统的政治愤怒,以认识到他自己的卫生改革计划的核心思想。

意识形态上,这使得卵垫是一个政治孤儿。和华盛顿,即甚至回到Decorum和实际政策讨论的日子里,从来没有善待政治孤儿。怎么解释为什么总统(例如,在他的首届地址,联盟讲话中的讲话)几乎没有提到可能被证明是他签名的国内成就—即使为卫生保险公司,医院,医生惯例和其他医疗保健组织工作的成千上万的美国人甚至也在努力工作。

也许这是因为奥巴马医方式,这将影响美国经济的一些未知程度近的六分之一。一直被减少到一个破裂的政治 piñata. 。另一个经验丰富的同事最近告诉我,我不明白的原因是这里的断开是因为健康改革“debate”与奥巴马医结果的实质与政策以及与其政治的一切无关。

那些对理解的人有兴趣的计划适合与这种困难和重要的主题的认真斗争数十年—而不是对总统的政治要调—很好地建议咨询这个PowerPoint幻灯片。

J.D. Kleinke 是一个开创性的医疗保健信息企业家,医学经济学家,作者,政策专家和商业战略家。

传播爱心

20篇回复 »

  1. J.D. –您的图表很棒,谢谢分享它。我对奥巴马医结果的两个大问题仍然是它包括我所说的话“运动零件太多”并且试图在今年晚些时候有效地协调所有移动部位的根本不可能。 Obamacare的反对者认为这是故意作为一个前奏‘single payer’。我的争论是,如果有努力推出入学过程,它被认为是一部分大部分人口,违反奥巴马政府和支持者不会得到第二次机会。我已经听到了人‘exchange boards’对他们赢得的概念提出评论’第一次得到这个,我们将在我们走的时候解决问题。
    我不’在目前的政治气候中,这是如何帮助的‘single payer’.
    我的许多朋友都认为‘failure’of Obamacare will naturally lead to our elected officials to realize that‘single payer’是合乎逻辑的结论。我通过注意到我们目前正在观看我们的政治领导者(使用该术语“leaders’相当松散地在这里)谁说没有办法孤独将实际上触发,我认为单身付款人的支持者不应该假设奥巴马医生的对手将看到失败作为搬到单一付款人的理由。
    虽然我更喜欢奥巴马总统到最后两次提交的替代方案,但希望成功一般–我只是看不到ACA(我们现在称之为obamacare)在其成功实施方式的复杂性和重大障碍导致的所有情况下都很好地工作。但我只能’T同意那些认为这个以某种方式最终导致的人‘single payer’.

  2. 算我对谈话的混淆“wasteful” patients &文档。与其他国家的美国护理用法比较表明美国人不’比如瑞士的人使用比人们更高的医疗保健。我们所做的做是为了支付更多费用。我们的价格更高。

  3. Margalit -

    与我们略低于18%,瑞士为医疗保健支出了12%的GDP。所以,他们支付2/3的成本,而不是一半。此外,他们在一个七百万人中有83家保险公司。六名最大的保险公司占业务约80%。我认为保险公司行政费用是事物方案的一个大问题。我认为,我们的保险公司可以为标准化支付规则进行规范,特别是对于同一家公司提供的不同政策,以及致力于统一的文件要求。消除医疗承销和经纪人委员会的可能减少也将收缩行政费用。

    另外,我忘了提到药房福利经理(PBM)也是普通药物的大型直接买家,他们通过邮购填补患者。三大PBM的顺序是Express-Scripts,CVS-Caremark和Optumrx,是一家联合律群体的部门。总的来说,我被告知,美国的仿制药比在其他国家更便宜10%。

  4. Barry,如果你一起加上毒品和设备的救助以及这里的偶然1%和5%,并且抛弃了付款人和付款人规则的行政费用,你就可以进入瑞士人GDP的百分比。它’不像他们可以这样做,为我们的一半,我们应该’期待。
    对于非利润,嗯,我不确定这意味着什么,除了不缴纳税款。

  5. “我们被公司从系统中提取利润的公司被驱逐出境,这是欧洲国家的情况并非如此”

    Margalit -

    除了一个区域 - 品牌药物之外,我平息不同意这一点。我支持使用更多限制性的配方和/或参考定价,以减少美国的品牌药物成本如果我们成功完成这一点,我认为药物价格会在其他国家崛起,因为毒品制造者认为他们需要重新夺回一些来自美国市场的利润损失,以维持研究和创新。有趣的是,仿制药的价格实际上是在美国的便宜比其他任何地方更便宜。由于我们的大量人口和包括Walgreen,CVS和Wal-Mart在内的直接购买者的购买力。相比之下,品牌名称药物通过三个大型批发商 - Amerisource卑尔根,红衣主教和McKesson分发。

    医疗设备也是一个非常有利可图的业务,他们的成本通过基于医院的手术护理,在大多数设备使用。我不知道这些欧洲系统为这些与美国和美国医院支付了多少欧洲系统。根据他们的体积和影响(学术医疗中心),差价不同的价格。

    即使美国医院的85%是非利润,美国和欧洲医疗系统之间的最大价格差异是在医院的护理中。我怀疑但绝对不能证明,美国学术中心和社区医院的成本明显高于欧洲和加拿大的可比较医院。这些原因包括从医生和高级管理层的更高补偿,以更少的每位护士患者到更多私人房间和设施,以更加授权的员工。

    虽然我愿意看到我们远离服务的费用,但有利于提供的付款和支付价值而不是卷,但我注意到瑞士系统还为服务模式付费,至少在大多数情况下。我认为美国公共课程以及更多的防御药物也有更多的欺诈行为。

    最后,在保险方面,40%的商业投保人员已经从非营利保险公司中获得了保险,主要是蓝调和凯瑟。他们的利润率在1%的范围内。近年来,由于行业整合而越来越多的利润保险公司,通常在税前5%的范围内具有利润率。这里没有很多利润提取。此外,至少在理论上,我们可以给予他们一个反互信豁免,因此他们可以将医院和其他提供者谈判地区,并支付给定的提供商同一服务的价格相同的价格。这是瑞士的方式。

  6. 贝& Barry,
    显然不是人们想要的一切或者医生规定的一切都是必要的,并且明显地可以遵守(客观地成为关键词)协助双方的决策。
    我在假设大多数医生不是骗子的假设下进行,大多数患者并不愚蠢。我看到了医生 ’在患者的同时,他的工作是一个包括教学和解释疾病,治疗,益处,危害和科学证据的工作’工作是重量信息并做出他/她的决定。贝尔威克博士说,如果他们仍然想要额外的MRI,让他们拥有它(而且我不’T意味着抗生素和麻醉品按需)。

    这个MRI不会破产我们。我们被企业从系统中提取利润的公司被驱使,这不是那些欧洲国家的案例,也是独特的美国解决方案,即抓住困难的人(包括医生),欺骗他们,诋毁他们并使用分裂修辞为了保持可接受的利润提取水平,对我来说是不可接受的。我会冒险猜测一旦烟雾清除,这对大多数人都不会接受。

  7. BEV M.D.—

    我在两点A和B上非常同意你的意见。

    I’还说很多时候,很多患者认为更多护理是alwlays更好地照顾,更昂贵的护理总是更好地照顾大部分时间,它是’T。他们还经常认为医生不’T顺序每种可能的诊断测试,尤其是成像测试,aren’足够彻底。然后他们想知道为什么保险成本如此多,他们的雇主可以’不承受他们的大部分提升。

    医生还单独为防御性原因进行大量测试。他们不会 ’T命令他们为家庭成员或他们从自己的口袋里支付账单。

  8. Margalit -

    如您所知,瑞士系统即使为老人也没有公共选项。人们必须购买自己的保险,但45%的人口符合补贴。因此,保险费的保健成本的约35%是个人支付自己的支付,另外35%来自纳税人资助补贴加上一部分医院运营成本和30%的人支付出口。在美国,口袋号码为12%-13%。

    任何地方没有保险计划涵盖了一切。它们都有所拥有的有涵盖和非覆盖服务的名单。 Zeltner先生可能意味着医生认为适当的服务是为了假设所承担的服务名单。瑞士的药物价格比美国的价格相当较低,但这只能由于使用限制性化学品或参考定价而发生。后者可以考虑到治疗课程中的更昂贵的药物的重大包装成本,而不是对特定患者更合适或有效。

    虽然我不太确定它所制造的,当我在瑞士作为一个旅游者在2011年近两周时,我可以计算我在可能一方面看到整个时间的肥胖人数。该国只有大约七百万人,贫困的发病率也可能比美国的发病程度低。但大多数人都看起来非常健康。大多数其他商品和服务的价格高于美国。但其医疗费用约为GDP与我们的18%或更少的18%或有点少。

    我认为,美国医院的每单位的成本远远高于美国的任何其他地方,即使在Medicare税率和药物价格也高。美国的医生也比其他国家的同行更多的钱。我们的诉讼系统比其他地方更具防御性,特别是对于诊断测试而不是痛苦或侵入性的诊断测试。美国的态度与死亡和死亡的态度在某种程度上是不同的,使生活更加密集和昂贵。我认为至少在理论上是药品价格最容易解决的问题,尽管产业游说是一种障碍。侵权改革将更加困难,因为审判律师是民主党人的关键选区。终身态度的结束是一种文化问题,但似乎正在慢慢地朝着更保守的治疗和更多愿意执行生活或预先指示的愿意逐步迈进。

    我认为我们的系统总是比其他人更昂贵,但我愿意给奥巴马医结果有机会,我认为一些基于价值的保险设计产品有可能降低成本增长,假设他们与雇主和个人购买牵引力在交易所的覆盖范围。医生在识别最具成本效益的高质量医院和专家以及转向患者之前也有关键作用。这里有很多工作要做;这是肯定的。

  9. Margalit,以及巴里,我对您的意见感到困惑。你在说a)尽管没有必要的护理,但仍没有患者曾经关心? b)医生规定的一切都是必要的照顾吗?
    我必须回答那些问题a)大量患者想要所有的护理,他们都能得到无论是否需要和b)许多文件规定不需要的护理(见防守药,由Pharma的影响,并且只是平淡的无知)
    从您的评论措辞的方式,您的观点并不清楚。谢谢。

  10. 巴里,我建议没有这样的事情,但是,如果“医生建议它,我们应该支付它没有问题。”
    只是为了提醒你,在另一种健康事务文章中,我知道你读过,托马斯Zeltner(瑞士医疗保健的前老板)说:“首先,无论任何医生规定,健康保险计划都认为适当,因此涵盖。”.
    如你所知,我是那个特定系统的粉丝,它似乎通过向公民尽可能多的选择来茁壮成长,而且它主要是独立的医生在需要练习医学时尽可能多地自由。它’仍然比我们在这里更实惠和公平。
    我刚才难以理解的是,我们对我们的医疗保健系统的问题是由于我们国家道德的一些固有的缺陷,但我可以看到在这种方向上转移谈话是有利于转移审查某些事务的审查令人讨厌的派对。整个关于犯罪是最好的防守 ….

  11. Margalit -

    NYT确实写了关于我在一周左右提到的健康事务文章。顺便说一下,2013年2月,2013年2月的卫生事务致力于患者参与问题,作为提高护理质量和成本效益的战略的一部分。

    您的评论似乎表明,没有浪费,不必要,不恰当或过度的护理。如果医生建议它,我们应该为此付出代价没有问题。即使医生不推荐它,但患者无论如何仍然想要它,我们仍然应该为此付出代价。然后,我们观看医疗保健成本比较快于通胀年度比较速度快,伴随着其他值得的公共部门优先事项,并占据了雇主否则为员工提出的资金。

    我经常写出让美国医疗保健系统更高效,竞争和理性的方法以及我推荐我和我的妻子的任何改变,而不是愿意与自己相处。

    最后,当我们听到不断谈论的团结和集体主义和纳税愿意在其他发达国家提供全面的社会安全网的愿意时,部分议价是人们不会对其同胞的不合理期望及其相关成本施加不合理的期望。在美国,谈到医疗保健的态度通常我常常想要我想要的东西,我希望别人为此付出代价。这不是一个可持续的模式。

  12. jd,

    这很棒!我希望你赢了’想到我指着学生(有归因!)。我很遗憾地说,自从我将离开城镇,我将在波特兰想念你的谈话。

    账单

  13. 好的,让我笑。如果我不得不挑选一个,我’d一起去后者。“Fascist Plan”真的会覆盖左边的那个–是的,健康改革及其讽刺–在迈向社论公平,我’d重新标记右边的一个“苍蝇计划的主。 ”

  14. 我会用“法西斯计划”或“克朗资本主义”替换“混合计划”一词。否则,我认为这是一个公平的摘要。

  15. 哇Barry,感谢您联系到健康事务文章。我希望NYT挑选它并优选地在第一页上给予它。如此粗暴地试图将美国人绘制为不负责任和自私,因为它们期望出色的护理,而不管支付能力,因为他们不愿意冒着捍卫保险公司的生活“health”公司利润率和过度的高管薪酬肯定会与罗姆尼先生的方式与公众共鸣’S moocher评论所做的,而且关于表演的一部分“心理上通知干预措施 ”因为群众应该特别好。
    那些希望框架卫生保健成本作为道德问题的人应该记住他们住在玻璃房中,或者我应该说百家乐水晶房屋。

  16. Peter1 -

    NC或任何其他保险公司的BCB,如果其成本过度,在索赔方方面,NC的BCB可能会有较低的每项服务报销率,测试和程序比竞争对手,因为它具有最大的市场份额我认为国家。关于执行赔偿,我不知道他们的前一年的数字如何抵抗当地和区域健康保险竞争对手,但所有主要行业的高管市场都是国家范围。如果您想吸引并持有能力的人,您必须支付竞争性赔偿。无论如何,如果非医疗权利要求的费用仅占公司溢价收入的13%,即使是25个最高薪酬高管的总补偿可能占13%的百分比。在一天结束时,即使他们严重过度缴纳首席执行官,它也不会向任何有意义的程度推动保费。

    他们的利率被行业所谓的医学趋势或每个被保险人的索赔成本增加。反过来,这主要是由于每项服务,测试和程序的价格更高,特别是对于基于医院的护理。尽管普遍使用仿制药,但药品和设备价格上涨也是一个因素。引进更新和更昂贵的技术,如质子束治疗前列腺癌治疗和新的生物药物治疗其他形式的癌症是另一个因素。另一个人可能会下降到年轻人和更健康的人的平均健康状况下降,因为年轻和更健康的人将保险作为保费增加,或者如果他们失去工作,而病情人们挂在他们的覆盖范围或者如果他们可以在眼镜形下拿起它。

    如果我们希望看到较低的健康保险费率,我们需要看到较低的医疗保健成本或至少增长较慢。为此,我们需要为患者提供良好的价格和质量透明工具,并将医生推荐,并且我们也需要患者在保险或纳税人支付的情况下也需要更多地关心成本。现在,大多数人都不关心并怨恨他们应该的任何建议。这必须改变很快。

  17. 但是,玛吉,我们不’从提供者购买,我们从保险公司购买。

    今年的NC(非营利)的BCB(非营利性)提出了8.8%(再次复杂)和损失利润,并为此奖励其高管“success”平均筹集了40%。即使BCBS花费约87%的患者护理(高于国家任务)。 BCBS广告告诉我们它们的方式’重新努力降低医疗保健费用。

    告诉我obamacare如何改变这个?

  18. 作为中央财政保守/社会自由主义的权利,我对奥巴马医生似乎非常高。虽然我有两个主要的恐惧。首先是购买健康保险的补贴将使纳税人显着超过CBO估计。我们将很快得到这个问题的判决。第二次涉及在最近出版的赋予“焦点小组强调许多患者对象对临床医生”关注成本的核心事务问题的一篇文章。“普遍存在的态度更好地照顾,更昂贵的护理更好的照顾,我想要最好的,我不在乎Medicare或私人保险公司或社会一般都有多少成本令人沮丧。

    后者的好消息是,保险补贴只能通过交换来购买健康保险政策,并且交易所的政策几乎肯定是主要缩小网络和分层网络产品。这意味着,如果保单持有人希望去保险公司以外的网络之外的一个更昂贵的提供商,他或她将不得不支付更多的口袋,并且希望能够对患者进行清楚选择提供商并呈现服务。在这里有一个巨大的价格和质量透明度,我认为患者需要用比喻大锤击中头部,以驱动家庭的消息,使医生和医院之间存在重大成本差异,与质量无关提供的护理或达成的结果。在患者对价格,质量,价值和结果的看法方面,我们有很多工作要做这种改变文化。

  19. J.D.

    并非所有自由主义者讨厌“Obamacare”因为它不是单身付款人。

    读过实惠的护理法案(ACA)的自由主义者意识到它将我们更接近欧洲西部欧洲西部使用的医疗型号(没有一个是单雅),政府暂行在其中更大的作用
    调节热量护理。

    如您所知,根据经济实惠的护理CMS(Medicare和Medicaid,)将在支付卷(Feetcie)和代表支付的情况下,陈明我们如何为医疗保健支付
    具有提供者的价值(以低成本更好的结果)“skin in the game”因为它们分享了或实现了更好的odocmes的风险。

    (这已经在做好准备。每个人–请谷歌atul gawande’s piece “Big Mediicine”在新的yokrer中,向下滚动到文章的最后一半。在那里他谈到了他的医院与保险公司和医疗保险的新合同。)

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