op-ed.

达特茅斯团队回应(再次)

Reed Abelson和Gardiner Harris是纽约6月4日的作者 文章 批评达特茅斯地图集和研究,已承认Elliott Fisher及我的担忧,并澄清了他们的记录 发布 在纽约时报网页。他们最初声称我们未能调整任何地图集措施。他们现在承认我们这样做,但他们很难在地图集网站上找到,这是我们承认的一点。他们最初声称在地图集网站上没有质量措施。他们现在承认,网站上的质量措施,但他们没有 喜欢 他们。我们同意质量措施可以更好 - 我们所做的研究类型总是开放改善—渔业博士最近担任了一个正门委员会的委员会,正是这一目标。 (见我们更多 详细的回应。)

但该帖子的主要目的是应对哈里斯先生对达特茅斯研究人员的职业道德的攻击。关键问题似乎是两位地标2003年内科文章的研究(这里这里)达特茅斯研究人员歪曲了误导。在他的 发布 Mr. Harris asserts:

在一边,你最后一次看到研究人员是如此深刻地减价自己的工作?他们如何可以申请他们的纪念品在他们没有时结束’t? I can’记得曾经看到过发生这种情况。

我们对这次指控感到失望。我们可以了解哈里斯先生在了解研究方面的挫败感,因为它往往是仔细和棘手的。他们最近的纽约时报说明了这种缺乏理解 发布,他们说明的地方:

在统计术语中,[Dartmouth研究人员]索赔被称为支出和健康结果之间的负相关,这意味着当支出上升时,患者的健康状况下降。

他们对相关的概念(平均水平的高度消费医院对质量和结果略微差)发生了因果关系(如果医院花更多的钱,那些患者的结果会变得更糟)。

然而,更重要的是他们的主张索赔,我们歪曲了Fisher博士和其他人撰写的2003年内科学研究的2003年。阿伯森女士和哈里斯先生国家

长期以来一直被引用的达特茅斯工作,以证明花费减少医疗保健的地区和医院比花费更多的地区和医院提供更好的护理 …。文章所指出的是,[博士Fisher]去年在国会证词中问道,“为什么在高支出地区的访问和质量更糟?”

现在我们来到他们的吸烟枪:

那些[angnal]研究表明,高度支出和更好的健康之间没有关联,但他们没有显示出高度支出和更糟糕的健康之间的任何联系。

其中一个论文的论点在摘要中总结了这种方式:“既不是高额支出地区的医疗保险登记效果也不获得护理。”

第二篇论文的摘要:“高支出地区的医疗保险登记者比低支出地区的食物更多地接受,但没有更好的健康结果或对护理的满足感。”

阿博尔森女士和哈里斯先生是正确的,值得注意的是,研究得出了零假设,即更多的支出与更好的结果有关 - 论文的主要观点。但是任何读这篇文章的人都会远离那种—一个发现结果措施平均在高成本区域中更差。我们在文章中进行了大量成果措施的快速列表 - 共有42个不同的措施(这些措施(这些)在我们的情况下更详细地报告 背景文件)。总共,23显示在高支出区中的显着差异,14显示没有显着效应,只有5种在高支出区域中显示出显着的积极作用。

换句话说,如果一个人来构建质量指数,它将在每一个积极措施中显示出高成本区域的近5个显着的护理质量措施。

所以当阿尔斯顿和哈里斯声称Fisher和其他人夸大了论文的结果时,他们是错误的。也许这只是反映了阅读和解释科学论文的缺乏经验。但这是没有借口对美国的指责。

我们对该过程的对抗性也感到失望。

它于2月开始与哈里斯先生在接受采访开始时宣布,他将“取下”达特茅斯地图集(如玛吉·马哈尔的文件 博客)。它是结束(我们希望)哈里斯先生的张贴医疗博客质疑我们的道德标准。这令我们伤心的是,因为错过了改善华盛顿和其他地方对话的对话的机会,关于区域变异研究的优势和局限性。

传播爱心

16回复 »

  1. Jus10:
    重点是使用死亡作为终点,以确定是否有支出影响“outcomes”衡量所有的所有措施时才有用“outomes.”像生存。否则,您有一个不完整的数据集’在尝试评估拯救生命和什么呢?的情况下,比无用更糟糕’t. It’当白痴在脸部价值时使用它来分配稀缺资源时,它实际上是危险的。
    回到制动器例子。重点是’腹肌和风筝是慢速落下汽车的同等有效方法。他们aren’T。但如果你只看过崩溃的事件,而不是雇用各自制动系统的司机崩溃的速度(提示:这类似于仅包括死亡人士的数据集)’D是愚蠢的人,足以得出结论,风筝与ABS一样有效。如果他们像愚蠢的小丑一样愚蠢,他们是努力达特拉斯地图集的小丑及其粉丝’D进一步进一步争辩说,任何比风筝更昂贵的东西都是浪费金钱,并提出了一种官僚机制,可以激励仅采用唯一的制动系统。

  2. @yaj:在上一示例的逻辑之后,如果3000美元的防锁制动器唐’工作,你为什么要把钱花在他们身上?如果它们都同样无效,那么在风筝上花费5美元,并有一些乐趣。

  3. 如何解决中央度量标准的论点,你的阿特拉斯判断护理质量非常有缺陷?
    也就是说,您只能为死亡的患者寻求支出和结果,而不是看起来上述支出对相对生存率的影响。
    汽车A有防锁制动系统,费用为3000美元。 CAR B挂在窗口5美元的风筝,以提高空气阻力。在刹车后碰撞。如果Dartmouth Atlas将与此数据集的相同方法应用于他们对医疗支出的分析“outcomes,” they’d得出结论,防抱死制动器比风筝 - 拖动制动器更有效,昂贵600倍。 Ergo我们可以通过摆脱所有汽车上的防抱死制动器来达到相同的成果并花费600倍。
    说到相关性,有多强大的证据 ’患者满意度与临床疗效之间的因果或可靠关系。如果有的话,由人们治疗的人们报告的满意程度,同种疗法是*比医生治疗的人更高*。不幸的是,也没有可信证据,无论何种可信的证据,甚至可以对可能或可能没有任何生理效果的物质施用千分之一倍的物质是一种治疗任何疾病的合理性态度,更少临床有效的效果。
    达特茅斯地图集是一个欺诈和悲剧,将大大损害美国医疗保健的疗效和效率。

  4. 真的吗?
    手头的问题不是概念发现,有变异,但具有根本原因。是的,因为人们正在关注,科学家应该欢迎批评,这样他们就不会’变得与他们批评发表讲话的同一个恶魔,或者上帝禁止过于利用护理的人!它为N’t完全透明,它是 ’T因果关系,它有很多改进的空间,但值得改善它并使它变得更好!
    每个人都需要暂停并呼吸并记住我们为什么要做我们的所作所为。
    通信是100/100命题,如果人们不’了解它,你没有’T解释了它。如果这失败,找到了新的研究系列,因为这是明智的医疗决策的最终!

  5. 在阅读这个帖子时,我再次受到作家和评论员实际上与医疗保健管理的几点经验。没有实际经验,争论往往会陷入小于小尼特挑选…其中没有人会导致理解或解决我们最大的医疗保健问题。也就是说,成本和保费继续增加到我们无法承受的水平。我可以证明,从个人保健管理经验中,美国不必要的治疗(过度利用)的医疗成本超过30%。
    人们仍在争论这一点表明所谓的叫做程度“experts”真正了解我们的医疗保健系统。自从我访问过这个博客以来,这一直很有一段时间。不幸的是,帖子似乎就像六个月前一样争论,愚蠢或者不知情。它’s sad really.

  6. 我会鼓励你在纽约时报的新公共编辑,亚瑟斯·布里斯班的新公共编辑,其预约在几天前宣布。你’LL永远不会赢得Abelson和Harris的争论,但布里斯班可能不那么傲慢,更聪明,因此能够以不同的方式看到事情。他可能还没有开始工作,但探究阿博尔森和哈里斯肯定会让他成为一个激动的开始。

  7. 第一个理查德库珀去了达特茅斯地图集。然后它’彼得巴赫和现在是nyt。每个人都被Skinner和Fisher所带到Woodshed,以便仔细阅读学术论文。每个人都受到了一个动机‘寻找敏感主义’(上面的一个海报使用的表达)并将Dartmouth消息简化为取错了。
    这一切都说,必须有一个更合理的,谨慎,判定达特茅斯工作。

  8. 我爱你达特茅斯人!好工作和伟大的回应。
    太糟糕了NYT刚刚失去了他们的聪明才智一些要点。

  9. 既然有没有人’自70年代兰特实验以来,这个国家的健康保险RCT是一个RCT,有没有’T将成为医疗保健支出的最终答案。鉴于可能是’对于曾经再次对此进行了这种实验的另一个rct,因为有几个原因,你必须寻找其他数据集,以便推断成本和质量。
    达特茅斯的护理地图集是一种真正潜在的潜在有趣的观察成本和质量的难题。现在授予它的一些能力有限(提交人一般承认),而是完全解雇它令人难以置信的愚蠢。如果作者想呈现更详细的图片,他们应该了解一些关于基于质量的购买的研究以及分析成本/质量的尝试。
    这让我很惊讶,虽然新闻界仍然仍然是一个可怕和无能的工作,但传达了导致与关联的因素。这发生在许多字段中。
    我可以想到的最好的例子是忘记某些球员的运动记者‘more clutch’尽管统计证据具有清单的统计证据,但索赔或实际证明这些参与者比常态更糟糕。

  10. 巴里,
    无论您是否能找到足够的文档,我持怀疑态度“like at Mayo”覆盖整个美国。对他们来说,没有什么是超薄的,而其他机构的许多学者都是更好的研究人员和/或更好的临床医生,而不是他们各自的梅奥同行。但是,我们正在谈论覆盖整个美国。人们应该尝试到处都是增强患者和EBM中心的文化,但我认为应该逼真,这无处不在。
    我同意你的意见,以获得真正的侵权改革(不幸的是,不承认的问题不被认为是有很多进步者,即通常不公平地限制在保守派营地)。没有医生应该起诉,应该起诉(他/她可能会受到州董事会行动,如果发现是无能的,但这应该是重复罪犯的不同问题)。一个人可以做一个小规模改革,这些改革比帽子更有用,例如,哈斯克尔M:解决后密度效果的建议(…)侵权审判和保险实践法学期刊2007:42:3

  11. rbar.,
    我认为全国各地可能有很多医生,如梅奥的大多数或所有人。梅奥的使用电子记录可以随着时间的推移而更广泛地传播。他们的Muli专业集团练习模型远非独特,很可能会更广泛地复制。无法轻易复制的是他们的协作,学院,患者居住的文化。即使是罗切斯特·梅奥也无法在其它地点完全复制其文化。他们的大型捐赠和他们的利基在利润丰厚的行政体力中,有助于维持其财务状况,也无法轻易复制。
    我同意你关于低悬垂的水果,特别是没有MRI的普通头痛。然而,医生可能需要在诊断成像和其他测试时接受更多保守的练习模式之前需要强大的侵权改革。我定义侵权改革,而不是损坏的帽子,而是作为诉讼的强大安全港,当诉讼的准则遵循他们存在和使用特殊卫生法院而不是陪审团来解决医学纠纷时。

  12. 随着大规模的统计研究,一个人应该始终尝试用直觉和常见的鹈鹕感染涉及手头的植物。
    我认为它只是致超的声明,如果钱明智地花了,那么较高的资源可能会导致更好的结果。明智地支出可以通过1)简单的规则(典型偏头痛的脑MRIS),乘2)更复杂的规则(代理X延长癌症Z阶段TXNYMZ的生存),在可能的情况下,占3)复杂的考虑因素考虑多个因素。
    显然,如果我们想明智地花钱,我们将首先选择1)和2)的低悬果。关于。 3)’对(以及知情的患者也可以提供帮助,您需要出色的医生。我个人看到了医生比我制作奇怪和次优审判的聪明…但例如,我从未见过罗切斯特·梅奥的任何错误,可能是智能医生具有良好判断和临床技能的最佳工作条件的结果。我们应该始终尝试教育更好,更好的临床医生,但坦率地说,我们持怀疑态度,以至于我们可以在任何地方获得梅诺水平关怀。那’为什么我们的努力必须朝向1)和2)。

  13. I’一名记者26年。记者在报告风险方面一直很糟糕。仍然是,正如这一集所证明的那样。

  14. 对我来说,令人不安的问题是,由于记者经常误解科学研究(请注意,最近对其过度迷恋新的黑色素瘤研究的投诉,例如,患者在那里积极地看着科学论文,我们在专业中我们在职业中做了什么避免陷入普遍的误解?美国的普通人受到了解受到此类主题的深度教育,其对普通私人从业者M.D的细微差别甚至很难。
    The journalistic bias and 寻找敏感主义 noted by the Dartmouth authors is, unfortunately, somewhat endemic among the press. It’难以打击,最终,他们将不得不让新闻界只是为了满足他们的少女。

  15. 对我来说,这是一个整体,凌乱,令人失望的辩论归结:NYT正在批评达特茅斯研究人员,暗示高支出区域比低支出地区提供更糟糕的护理。这是一个’真的,达特茅斯论文所说的是,尽管尽管花了很多钱,但高度支出的地区在美国的其他地方或多或少地都很糟糕。因此,他们可能浪费了很多钱,因为它们没有得到更多的价值,并以这种方式提供更糟糕的护理,“worse”意思效率较低。
    这是我对大部分达特茅斯队的总体论文的解释’S的工作,似乎阿尔斯顿和哈里斯正试图捕捉到渔民,Skinner等人陷入了语义陷阱,说他们的发现意味着高支出区域提供不良的护理,当它们意味着差的价值护理时。这可能是Dartmouth团队的一课,当您的研究变得有影响力和重要的人,每个人都在关注,你必须非常小心你所说的话。最终,我仍然相信,无论PowerPoint幻灯片或国会的证词所说,达特茅斯研究人员对自己的健康政策做出了令人难以置信的贡献。但很多人都会解释阿萨森和哈里斯’文章意味着这项研究从根本上有缺陷,这肯定是不是’T,至少还要多于任何其他政策文件。那’这个小佐贺的部分,我发现最令人沮丧。

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