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Dartmouth再次分析在十字丝中

芦苇阿尔森和加德勒哈里斯 纽约时报 是 疑问 达特茅斯地图集背后的一些关键假设,即20年来记录了全国范围内的医疗保险利用率的广泛变化,并用来通过在高支出区域根除废物来获得巨额节省的巨额储蓄。 2月,哈里斯 报道 在Sloan-Kettering的评论中’s Peter Bach in the 新英格兰医学杂志 认为达特茅斯分析未能调整疾病严重程度。我报告了Medicare Payments咨询委员会’s similar analysis 这里.

这次, 时代’ 两个最周到的医疗保健记者将质量带入讨论中。在描述管理和预算总监Peter Oszag办公室的地图后’他们写的办公室将国家分成低消费的米色地区和高度支出的棕色区域,他们写道:

对于所有人都知道,患者可能在米色地区的医院中的数量远远而不是棕色的地区,而达特茅斯 ’S地图不会拿起这种差异。因为任何购物者都知道,更便宜并不总是意味着更好。 。 。关于Dartmouth工作的辩论很重要,因为越来越多的健康政策研究人员正在发现,全美医疗保健系统的革新将比达特茅斯工作长期更加困难,更加痛苦。削减,如果不是仔细的,可能会花费。

对于文档,记者使用威斯康星州和医疗保健品质的质量数据,我在大约一个月前写的 财政时报.

这是一个重要的辩论。但是,正常如同在新闻中的情况下,试图将复杂的现实降低到单一因素分析中,这些分析可以总结在标题或单个中“为什么这个故事很重要”段可以留下错误的印象。 Medicare支出的区域变异是一个总体过度融合的指标。德克萨斯州麦卡伦医院发生了一些事情,每位医疗受益人都在路易斯安那州巴吞鲁日的医院,每位医疗保险受益人。 (此帖子的早期版本与罗切恩比较罗切斯特,MN每1000家医疗保险登记率略微较高的膝关节植入率。)

但这本身就告诉我们为什么会出现逾期化。在服务费用系统中工作的贪婪医生或医院是问题的一部分。由于高水平的无碱和疾病严重程度而导致的成本转移也可能考虑某些或甚至大部分差异。而且,作为 时代 报告指出,必须考虑质量差异。

达特茅斯地图集支持者的推动已经开始。地图集 网站 携带五页的反驳  时代 故事。同时,哥伦比亚大学教授安德鲁·戈尔曼 他的博客 建议记者可以使用统计专家的一些帮助来帮助他们关注分析。我今天的投诉’S故事来自完全不同的角度。更高的质量保健降低成本,但它不起作用’t raise costs.

采取一些额外的步骤来保持手术室免费和医院获得的感染率和他们的服务员更高的成本率。第一次膝关节植入膝关节’T在一年内有患者进行修订。仔细绘制质量从未由Medicare或其他任何人完成的,因为良好的数据是’可用。威斯康星州协同是国家之一’少数努力创建这样的数据库。改革法将产生更好的数据,但这是几年之遥。但是,当它完成时,将这些地图与消费模式进行比较可能为研究人员提供重要的线索,用于确定在美国跨越美国支出的变化的算法。

有一件事是肯定的。质量数据将为患者提供有关医院和医生避免的信息的信息—自己的消费模式永远不会做的事情。

(此博客的早期版本错误地称为哥伦比亚大学Andrew Gelman教授Andrew Gelman达特尔萨斯州的辩护人。他的博客’s 批判专注于甲状腺学 时代记者。我后悔这个错误。)

Merrill. Goozner多年来一直在写作经济学和医疗保健。 Merrill芝加哥论坛报的前首席经济学记者撰写了长期以来一直是纽约时报,美国前景和华盛顿邮政的长期出版物清单。他最近的书,“8亿美元的药丸–新药成本背后的真相”(加州大学出版社,2004年)赢得了批评者的赞誉,以治疗医疗保健系统和制药行业的问题。您可以通过merrill阅读更多件  gooznews.,这个帖子首次出现。

传播爱心

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  1. 聪明的病人 - 从个人和财务问题提出了脱离的有趣点。
    我自己的观察是有经济担忧或不满的医生往往是最有效的。

  2. 我以前从未见过定义。但是,我建议对第一个组件的最大担忧:“我希望医生对待我,好像我是他/她自己的家庭的成员,他/她正在向他/她自己的口袋里支付账单。”
    哦,坏主意。关系和财务问题的脱离是最好的政策。
    我认为大多数医生知道如何有效地练习成本。付款人腐败的价格冻结和inane要求损坏并产生有效的通货膨胀力量。
    因此,考虑到每位美国医生通过他/她的笔或点击者控制约350万美元的支出,政策Wonks的最佳建议是向每个专家和(可能是)每个初级保健医生说,“我们知道您正在游戏系统,我们知道您知道如何有效地练习成本;这是每年500,000美元。走出去那里,拿走患者的Gopod护理。大学教师’T拧紧系统。提供具有成本效益的护理。我们将保护您免受所有卑鄙的弊端。每个人都需要每年节省50,000美元。”
    以800,000美元的医生,每年节省400亿美元。

  3. 塞克斯博士—我认为护理质量有几个方面。从患者的角度来看,这是我的想法。
    1.护理应该是必要和合适的。不应订购测试和程序只是为了产生收入或防止潜在的诉讼。我希望医生对待我,好像我是他/她自己的家庭的成员,他/她正在向他/她自己的口袋里支付账单。
    2.在外科手术和癌症治疗的情况下,我希望对我来说明确解释的风险和福利。潜在的结果范围是多少?什么是良好或至少令人满意的结果是什么?生活质量和可能的副作用是什么?简而言之,帮助我充分了解我正在注册的内容所以我可以做出明智的选择。
    3.为了成本,关心的价格应该是合理的,透明的,并且在提供服务之前,即使保险支付大部分账单也是如此。如果您将我推荐给专家,特别是对于大家可以做得好的东西,并且成本差异很大,请将我送到医生和/或医院,可以为最优惠的价格做好工作。
    4.如果我是一家医院住院,我希望员工,特别是护士,能够有能力和合理的关注。我想要与我接触的医疗人员跟随基本程序,如洗手,所以感染的风险最小化。
    在初级保健医生方面,我希望能够在需要一个合理的地上预约,并且在个人化学意义上,我更愿意与医生建立良好的关系。
    不幸的是,像生活中的许多其他事情一样,我会把优质的医疗护理描述为我知道的东西,当我看到它或体验它时,我可能无法以我可以在法庭上证明或减少的方式定义它合同语言。

  4. 玛吉和巴里,
    您如何定义优质的医疗保健?是否有成本效益的定义?
    谢谢你的回答。

  5. 巴里–
    正如我所知道的,达特茅斯研究调整了您谈论的变量,包括当地价格的差异。
    David Cudler告诉我,他解释了这一点,非常清楚地向记者。但他们忽略了他。
    Dartmouth Reserach也看待资源的使用–医院病人看到了多少个专业,他经历了多少次测试,有多少程序,他在医院里花了多少天,其中患者的患者患者是多少–除了所有这些成本之外。
    当你看待资源时,你不’T必须调整当地价格的差异。你必须调整疾病的严重程度–和达特茅斯这样做。
    最后,是的,过度治疗可以是医学培养的功能(参见Atul Gawande’S纽约人文))
    但我们也知道,高治疗区域往往是更多医院床的地区。如果他们在那里,医生使用它们–即使在患者没有的情况下’T必须需要住院。它’简单地简单。医生可以轻松呼吁其他文档咨询。不同的文档订单不同的测试。测试导致程序。有一件事导致另一件事。 。
    我们也知道,在有更多医院拥有的医院和外科中心,人们接受了更多的手术和程序。在过去,我经常想知道为什么路易斯安那州是一个高处理区。 。然后我发现它在国家中排名第2的国家在国家的医生所有设施的数量。德克萨斯州排名第1#1–德克萨斯州的大部分都在达特茅斯地图上显示出高处理。 。 。
    我同意共享决策。但有些医生和一些医院抵制这个想法。

  6. 巴里克罗尔,你为什么这么说。医生不是刽子手。你是??
    “这种心态需要改变。与姑息治疗团队的帮助,共享决策可以在帮助患者制定与其愿望和价值系统一致的知情选择方面发挥重要作用。”
    医院’使用姑息治疗团队埋葬他们的错误促进的CPOE和其他生病设计的击中设备。

  7. 我认为没有任何问题,每个人的医疗支出受到地区的显着不同。根据我认为,根据护理类型和不同的方法,有很多原因。
    首先,即使在同一城市内,价格也会有很大差异。由于Medicare决定了它支付的价格,这更像是商业保险公司的一个问题。如果患者希望使用更昂贵的医院的程序,我希望在几乎所有提供商可以做得很好的程序中使用更昂贵的医院,我希望披露需要更高的共同支付的合同报销汇率和分层保险产品。毫无疑问,即使他们的质量往往没有比竞争对手的质量往往没有更好,且有时比竞争对手往往更好,所以拥有大量区域或地方市场权力的品牌名称和医院系统也能够提取保险公司的最高报销率。
    诊断成像的使用可以根据金钱驱动因素的组合而在区域和本地各自各种不同,如提供商还拥有设备,患者期望和防御药物。没有国家实施的真正侵权改革可以解决其中一些,包括让医生更容易,更安全地推迟,当患者在可能没有医学上必要或适当时索引昂贵的成像。初级保健的负责支付模型也可以在这里有所帮助。
    每人的手术数量包括臀部和膝关节置换,CABG,血管体塑料,背部手术等可能因地区而异。医学文化的差异以及医生培训的方法可能是在这里的问题。我认为共同的决策需要在这些情况下更普遍地应用。
    感染和入院率也可能在地区和本地的医院之间变得差异很大。这是脆弱老人和病变的重要问题,包括具有充血性心力衰竭的人。透明度的阳光可以帮助医生通过这些指标的最糟糕的记录避免医院。
    对于癌症护理,我认为文化是一个重要问题。癌症中心等大名癌症中心等纪念斯隆kettering和M. D. Anderson有致电侵略性治疗的文化。肿瘤学家经常将其视为当患者死亡时的个人失败。这种心态需要改变。与姑息治疗团队的帮助,共享决策可以在帮助患者制定与其愿望和价值系统一致的知情选择方面发挥重要作用。
    我也想知道针对高级阿尔茨海默氏症或痴呆症患者的侵略性手术干预措施的区域差异。这可能是文化发挥作用的另一个领域。拥有居民遗嘱,先进的指令和确保一个人的家庭成员,亲戚或朋友,他们代表患者的医疗决策是有帮助的。
    因此,在地区甚至在同一城市内有很多不同的原因,支出差异很大。需要多因素方法来解决这些问题。正如我以前的许多次,那么没有银子,但很多银鹅卵石。

  8. 我尝试发现医生密度图,但不能’T。所以我看了人口密度图,看看是否与Medicare Pay率有任何相关性。虽然Western TX对此非常重要,但通常高密度的地方也具有更高的薪酬率。
    另一个理论是我的倾向于倾向于倾向于倾向于对SoCal等普通人来说更昂贵的地区。虽然在那个地方,他们发现了很多竞争。
    医生如何决定在哪里练习?他们如何决定移动?他们最大限度地提高收入和领先生活方式的战略是什么?他们如何应对损失?他们投资哪儿?
    除此之外还有关于患者。哪个州像羊,就像患者准备好患有肺炎的手术,侵略性‘I don’想成为你的豚鼠’ etc.
    达特茅斯研究如此像典型的药物治疗症状,而不是原因。投入抗生物学,所有细菌都会被杀死,好坏。
    我们真的需要广泛的医生和消费者分析,因为它’他们的相互作用,确定成本。

  9. 达特茅斯验证了人类行为的年龄古老谚语:猴子看,猴子做!从高级医生和教师那里学到,地区有训练的医生接受过地区。随着工资和价格冻结医疗保健,在疾病的努力控制通货膨胀中,猴子看到了猴子在大量的程序中进行了挫败的程序。
    这就是全部,不再少。认为您可以解释达特茅斯医疗系统的复杂内部工作’S sallymical的研究模式是愚蠢的。 Maggie应该知道这一点,但选择忽略它。
    实际上没有任何地方衡量质量。无论如何,什么是优质的医疗保健?当患者心力衰竭时,患有抗生素的早期治疗肺炎,实际上?那是Qualtiy吗?
    克利夫兰诊所采取了良好的销售工作,拥有多余的成本,也许受到烟雾和镜子,蔓延的疾病严重程度,以及早期排放到SNF和LTAC。
    基于达特茅斯的国家医疗保健政策’SATLAS是一个担心纽约时代的焦虑。

  10. 任何在NY真正发表的人都知道,他们这是一个这么大的东西。
    这只是冰山一角。

  11. “和Hosptials花费少–像梅奥或克利夫兰诊所–通常在许多不同的方式中衡量了更好的结果。”
    为什么人们应该是达特茅斯的原因,为什么克利夫兰诊所作为成本高效照顾的一个很好的例子?它们是该地区的价格最高。实际上看一些CC账单,然后告诉我县的其他时间应该是建模他们的。总的来说,他们提供了一些令人难以置信的奇迹,但它们有感染问题,像你一样的过度充电’t beleive, and don’t提供更好的护理然后呃。我知道这是因为我看到了账单。如果您担心支出,您就不会向CC发送人员。
    随着玛吉这样的假设从它绘制它的假设是100%错误的假设,达特茅斯很明显。
    去任何网站喜欢 http://reflectivemedical.com/Home.aspx
    与其他人相比,看看CC价格。

  12. 我们的领域有巨大的机会,以改善我们如何测量和比较质量和结果。
    我与Dartmouth工作的唯一问题就是它可以’使用唐的质量和结果数据集’仿照这个时间存在。

  13. 我看过广告达特茅斯图和无法’T帮助观察到最高的成本领域是一个侵权改革。
    真的说你必须在一个地点看医生集中。由于有利的侵权法或其他原因,一些地方将具有更高的医生集中。
    由于他们必须赚取收入来赚取收入,因此会发生更多程序。可能是突出的医生密度的另一个地图是恰当的,并靠近Dartmouth地图。
    我只是在这里锻炼我的想象力,但如果实施达特茅斯的冠军,则会发生什么。
    效率措施通常意味着在某些领域批准的较少程序。
    因此,如果您在中西中,您最多可以提供和南部患者的程序遭受集体专题。也许那么高级公民将举办举动到中西部的激励。即使他们逃离,医生留在南方的遗嘱将执行更多批准的程序’在所有情况下相关。
    对我来说,达特茅斯排名是一个有用的稻草人,所以医院知道他们正在观看。但任何其他不参与消费者的运动都将适得其反。他们必须在船上购买,以至于过度支出健康或过度使用者并不总是有用的。看看乳房上图发生了什么。抛开政治,一般认为更好。我听说过健康经济学家反对它。
    政策制定者需要能够将其转换为可操作的物品。削减资金和离开提供商来确定他们想要保持灯光的方式,保持质量统计数据不是促进效率的效率。

  14. Merrill.–
    时代 reporters quote two sources that they claim are critical of the Dartmouth reserach: Harvard’S David Cudler和Halan Krumholz,耶鲁医学教授。
    我昨天对他们两个人说话(通过电话和电子邮件)
    两者都说这篇文章严重扭曲了他们所说的内容。
    http://www.healthbeatblog.com/2010/06/the-new-york-times-attacks-the-dartmouth-research-part-1.html#comments
    昨天,我也直接向华盛顿的一个非常可靠的来源讲话,他们受到了时代面谈的’记者。他/她告诉我“他们决心写一个“取下达特茅斯”的故事。”
    时代 story contains many falsehoods.
    例如:“达特茅斯地图集地区既不患者的健康状况也不是价格的差异。”
    如您所知,Dartmouth Research确实适应了当地价格的差异。昨天David Cudler告诉我:“我告诉哈里斯和阿萨顿那个达特茅斯确实以当地价格调整差异。”
    有关调整当地价格的差异,请参阅本2010年卫生事务的文章。 http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/hlthaff.2009.0609
    在我们的谈话中,Cutler补充说:“Dartmouth Research显然有助于医疗保健转述 - 作为一个全面的证据的一部分,我们可以清楚地保存那种钱(最多可以在护理人物上花费的1/3)。这是evdnece的第一个真正好的碎片之一 - 现在有很多证据表明我们可以达到巨大的储蓄。”
    至于调整患者’ health, of course,
    他们是这样。回来当我在2005年写下书时,他们正在调整“人口的潜在健康。”
    在TNR,Jon Cohn表明,Quoteing Dartuth’S来自博客的jonathan skinner skinner为时代写作:
    “…该国的一些地区经历了比其他国家更多的疾病,当然病毒人员在医疗保健中花费更多。要处理这一偏见,达特茅斯集团比较了各地区的支出和频率,适合具有类似疾病的人。最广泛的研究比较了使用各种群体的地区支出,例如患有髋部骨折或心脏病患者的人。这项研究审查了他们在路易斯安那州或科罗拉多州的同样生病的人。研究人员进一步调整了患者收入,种族和事先健康的任何差异。他们仍然发现在地区支出的差距高达60%。”
    有一个课程,始终含糊不清和问题
    关于数据调整。但作为耶鲁斯’昨天克鲁姆霍尔兹告诉我:““我花了大多数采访都试图传达的是,很多来回[关于达特茅斯的数据的比特和碎片]在棒球内部 - 而且我们都努力弄清楚如何更好地衡量成本和价值。但达特茅斯对变异的工作是衡量我们前瞻性的关键 - 我们都同意浪费很多浪费,它在全国各地都不均匀。“
    经过 “inside baseball”Krumholz意味着关于学术界内的风险调整的非常疏远的辩论–没有什么可以改变达特茅斯重定切的基本推力,而是在边缘周围的含糊不清。
    时代’记者引用了他花了什么“大多数采访都试图解释。”相反,他们从长时间采访中拔了一条线:Krumholz说,那“可能是一些花费更多的地方实际上越来越好了。“
    这使得它听起来好像Krumholz没有’相信Dartmouth Reserach:不是真的。
    Teh Dartmouth Reserachers本身曾表示,在特定情况下,医院花费更好的情况可能会与一些患者一起获得更好的结果,但平均而言,当你看几百个案件(因为他们有)花费更多不会领导更好的结果。通常,结果更糟糕。和Hosptials花费少–像梅奥或克利夫兰诊所–通常有明显更好的结果以许多不同的方式测量。
    至于我们可以的概念’t measure quality– I really don’t know what to say.
    我们有完善的质量措施吗?不,我们可以衡量单个医生提供的护理质量吗?达特茅斯重新安排唐’甚至试图这样做:一个私人医生’患者池太小,太容易受到一些非常病人或不合适的患者的倾斜。
    我们可以在一段时间内看到数千名患者的Hosptial来衡量关心的素质吗?
    是的。达特茅斯以多种不同的方式和使用不同的措施,诸如患者满意度,可避免的入住率或健康结果等不同的措施
    它们还通过查看接受特定疾病的推荐护理的患者的百分比来测量质量。在我的帖子里,我’ve印刷了达特茅斯地图,显示了糖尿病患者的百分比是在该国不同地区接受推荐的基于证据的待遇。
    此外,通过查看仍然活着和患有同样疾病的患者的结果(心脏病发作和结直肠癌是他们所看到的5个疾病中的两种疾病的患者,他们已经测量了Qualtiy。在这2003年的研究中,他们看着患者满意度,如以及其他护理质量的其他措施。一篇引用的2004年文章表明,支出和质量之间存在强烈和明显的负相关性。 (这些是唐纳德·伯威克博士,卫生保健研究所创始人和奥巴马’他提出了Medicare和Medicaident的中心,称该世纪最重要的医疗保健Reserach。 Berwick知道一些关于测量质量的东西。 。 。 )
    最后,这不是哈里斯写了关于达特尔茅斯的第一块,这是达特尔茅斯重新成像,它讨论了事实和迷人的报价。我在这里写了他的2月份: http://www.healthbeatblog.com/2010/02/the-new-york-times-garbles-the-fact-about-the-dartmouth-research–.html
    让我补充一点’从未遇到过哈里斯和我’ve阅读他在其他科目(疫苗的疫苗)上写的其他故事很好。一世’ve也不遇到阿尔斯顿,但已经阅读了她过去写的许多良好故事。一世’我很确定我在我的书中引用了至少一个文章。
    最后,Merrill,我同意你的意见:更高的品质和更低的成本携手共进。和测量质量复杂。但是当你做到5种不同的方式时,看着大量的人,并保持同样的答案(较便宜的护理可能更好或至少与之一样好;更昂贵的护理可能更糟)’似乎很清楚你’重新进入某事。而这个国家的同一地区一直以昂贵的昂贵但没有更好的照顾。 (这并不是说这些地区的所有医院和医生都过于治疗。这就是为什么与Darmtouth Reserach相关联的为什么没有人为整个地区削减资金。但他们确实认为我们可以使用有效医院的数据提供更好的照顾,以便为其他Hosptials设置基准。)
    所以我’虽然似乎是你对一个漂亮偏见的文章的辩护来困惑。

  15. 我对达特茅斯工作的主要批评,特别是其中一些使用它主要是它大多数忽视(然后被拒绝拒绝他人)服务不足的真正问题。凭借其关注住院护理和那些已经设法掌握照顾的人,它错过了(然后曾经否认)缺乏初级保健的问题,医学欠缺地区和人口的存在性,健康专业短缺区。因此,我们强调了“overtreated”作为削减成本的便捷方式(在帮助保险公司维持其利润时),同时忽略健康差异。
    如果您不熟悉短缺区域和相关问题,请参阅:
    http://bhpr.hrsa.gov/shortage/
    http://datawarehouse.hrsa.gov/GeoAdvisor/ShortageDesignationAdvisor.aspx
    http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/default.htm
    有关达特茅斯的渐进批评,请参阅:
    http://pnhp.org/search/google/dartmouth?query=dartmouth&cx=015249405663905105964%3Aebn8t4lcngk&cof=FORID%3A11&sitesearch=#913
    然而,NY时代文章真的很糟糕:它似乎是一个先入为主的斧头工作,得到了它批评错误的基本事实,而且失败的人。

  16. “迫使该国的其余部分采用最有效地区的医疗行为将产生很少的储蓄(有点像告诉kmart“只是这样做沃尔玛这样做)。在调整各州的不同特征(年龄,收入,种族等)后,潜在的储蓄下降达到约5%,这假设订单毫不犯错误或官僚无能为力。 ”
    只要一个人看待一个惊人的变化程度以及大多数这些成本的基础计算(比如,与喜欢相比)计算的事实。

  17. 存在各种原因,为什么区域变异存在。其中一些与收入或健康状况有关。此外,由地区的医疗费用的差异解释了一些变异。但是,在医疗保健中,我们有一个复杂的系统,其中第三方支付所有医疗费用的88%(它接近医院护理的97%)。在卓越存在的情况下,它是随机分发 - 通常是少数专用人员的结果。我们忍受价格的变化,在医疗保健方面的几乎不会忍受的价格,支出和效率,大多是因为患者只支付他们的医疗费用的一小部分,因此提供者不会竞争价格或质量。因为大多数提供商没有竞争(以经济学家定义竞争的典型方式),因此他们没有仿效其他公司的理由’在医疗保健行业的成功。
    迫使该国的其余部分采用最有效地区的医疗行为将产生很少的储蓄(有点像告诉kmart“只是这样做沃尔玛这样做)。在调整各州的不同特征(年龄,收入,种族等)后,潜在的储蓄下降达到约5%,这假设订单毫不犯错误或官僚无能为力。
    据国家政策分析中心公布,据研究报道,使用这种方法,没有节省储蓄。这是一个读者友好的博客文章,与他们的工作有关。 http://www.john-goodman-blog.com/can-an-independent-medicare-commission-control-health-care-costs/

  18. Dartmouth数据已被推广为它不是的东西。 IOM报告已被推广为它不是的东西。击中已被推广为它不是。 C $ HIT认证已被推广为它不是。
    所有使用的缺陷推理会影响他们的金库的数量。 Berwick从他写的IOM报告中赚取了数百万美元的安全。 Dartmouth,C $ HIT,并点击供应商这样做。这也被称为欺诈。
    Abelson和Harris在他们的断言中是正确的。它是关于自我服务欺骗的时间和可能的欺诈。

  19. 当然,这是一个红鲱鱼。 Medicare的诸如医疗保健行业的问题 - 是根据普遍设计,从辩论中显着缺席的最重要的利益攸关方 - 是最重要的利益相关者的决定 - 是最重要的利益攸关方。随着拜占庭逻辑,所谓的Medicare专家 - 谁不知道建模决定的基础知识而没有公众的建议和同意他们可以获得的健康服务。当公众希望对医疗保健系统提出要求,政府的铁三角形,医疗保健提供者和研究人员首先向贝斯佩斯索赔,然后是Laissez Faire。对于公民来说,我们可以希望为命运给我们健康,所以我们可以避免所谓专家的疯狂和封建的恶作剧。

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